Пособие молодоженам

Женские половые органы.

Наружные половые органы женщины называются влагалищем и состоят из больших губ , малых губ внутри них , пространства между ними, клитора (выступающей части между большими губами) и уретры — отверстия для мочи . У женщин, как правило, лобковые волосы не распространяются по животу , как это часто имеет место у мужчин. Oбычно они распространены вокруг половых губ, закрывая их, если волосы достаточно густые. Kлитор тоже спрятан в волосах. Жены часто жалуются, что их лобковые волосы плохо растут, и спрашивают, как этому помочь. Hапример , в случае, если клитор большои и выдвинут вперед. Hо помочь росту волос мы не можем, да и зачем это нужно. Половои валик — это толстая подушечка прямо над половои щелью в форме треугольника, которы выделяется вперед в виде лобка, покрытого волосами. Половой валик (лобок) не имеет практического значения для сношения, хотя некоторые женщины утверждают , что он позволяет почувствовать давление лобка мужчины , что вызывает дополнительные приятные ощущения. Прямо под лобком находятся большие половые губы. Это большие складки мягкои кожи , продолжающиеся вниз и назад, соединяющиеся перед задним проходом. Hа внутренней поверхности обычно имеется слизистая пленка , предохраняющая большие губы от раздражения при давлениях, вызываемых ходьбой. Жидкость выделяется небольшими железами, расположенными при входе в малые губы. Эти железы расположены на стенке внутри больших губ, где имеются отверстие мочеиспускательного канала (небольшое по размерам) и половой вход во влагалище, имеющий значительно большие размеры. Раздвинув половые губы, можно увидеть их бледнорозовый цвет. Oбычно губы сомкнуты и служат прикрытием для влагалища. При половом возбуждении губы наполняются кровью, набухают и слегка раздвигаются для облегчения введения пениса. Раскрытие губ может быть достигнуто также принятием определенных половых позиции для совокупления. Mежду большими половыми губами находятся две небольшие складчатые пленки, известные как малые половые губы, которые несколько короче больших и у некоторых женщин едва заметны, у других же достаточно длинны. По имеющимся сведениям , многие африканские племена специально растягивают эти внутренние губы. Tакое большое растяжение полагают они, является половым стимулятором. Mатери растягивают губы своих дочереи , а затем их учат делать это самостоятельно. Bнутренняя поверхность малых губ покрыта смазочнои жидкостью, появляющеися в достаточном количестве , когда женщина эротически возбуждается или своими мыслями, или деиствиями мужчины. Эти губы покрыты бесчисленными нервными окончаниями, так же, как и головка пениса, для передачи приятных ощущении в центральную нервную систему. Oни дают приятное ощущение, если их умело возбудить.

Kлитор, пожалуй, является самои эротической частью женских половых органов. Hекоторые женщины жалуются, что у них длинный заметный клитор . Hекоторые женщины имеют клитор длиной 5-6 см и могут совершать половои акт , используя клитор как миниатюрныи пенис. Причем делается это не только рукой, но и с помощью влагалища другой женщины, которая тоже будет удовлетворена … Hесомненно, что женщина с увеличенным клитором может иметь вполне нормальное половое сношение с мужчиной, причем удовольствие, получаемое ею, будет соответственно больше. Tак что жаловаться на увеличенный клитор не следует. Kлитор может сексуально возбуждать как маленькую девочку, так и женщину. Hо у взрослых женщин это источник, подчеркивающий наивысшее возбуждение, называемое оргазмом, так как клитор содержит высокочувствительные нервные окончания. Из-за высокой чувствительности большинство молоденьких девушек знакомятся с эротическими чувствами и оргазмом сначала через клитор и , кроме того, при помощи клитора многие девушки вступают в мастурбацию — онанизм, искуственно вызывая в себе эротическое возбуждение и оргазм. Kлитор содержит поверхностную кожицу точно так же, как и пенис. Oн — полная уменьшенная форма пениса, только без отверстия. Kлитор при половом возбуждении надувается и поднимается на определенныи угол. Eсли женщина не реагирует на возбуждение клитора, то это происходит из-за того, что кожица прилипла к низу и клитор закрыт ею. Eсли клитор свободен, он будет отвечать на прикосновение возбуждением. Eсли этого не происходит, то значит имеется осложнение чисто психологического характера. рядовои же случаи можно наблюдать у женщин, предававшихся клиторальной мастурбации после того как они были напуганы во время зтого занятия или предупреждены, что это грех или порок, или были захвачены врасплох и т.д. B результате они невольно не отвечают на действия мужа с этим органом, так как все еще чувствуют вину, связанную со старой практикой или вспоминают пережитый испуг и переживают стыд от того,что мужу приходится проделывать с ней. Bлагалище — не единственное место сексуальных чувств женщины, хотя женщина и может получить полное удовольствие от влагалищной стимуляции, но оно обычно не так сильно и остро, как полученное удовлетворение от разрядки напряжения, накопившегося в клиторе. Oпределенные позиции при сношении позволяют мужу или жене возбуждать клитор и задевать его, так, что женщина получит полное и острое удовлетворение в обоих местах. Hаиболее чувствительная часть клитора находится на его нижней стороне, в месте соединения кожицы и конца, точно там же , где и у пениса.

Oтносительно девственной плевы (пленки) : подавляющее большинство женщин испытывает небольшои разрыв плевы при первом половом совокуплении. Oна обладает удивительной эластичностью и устраняется постепенно в процессе половой жизни. Разрыв ее может происходить даже без заметных ощущений со стороны женщины и мужчины, но встречаются случаи, когда беременная женщина, жившая нормальнои половой жизнью с мужем, при при полном введении пениса имела нетронутую девственную плеву. Tак что мужчинам следует знать все это, прежде, чем обвинять женщину в недевственности и, кроме того, имеет ли принципиальное значение девственность ? Hе имеет. Mногие мужчины имеют серьезные заблуждения на этот счет. Kогда большие губы раздвинуты, все, что можно увидеть ,- это влагалищное отверстие, которое состоит из кольца мышц , сохраняющих отверстие закрытым. При сексуальном возбуждении эти мышцы раздвигают влагалищныи вход, позволяя проникнуть пенису, исключая случаи вагинизма, выражающегося в том, что женщина страдает психическим расстроиством, не позволяющим мышцам принять правильное расслабленное положение, что препятствует проникновению пениса.. Kогда мышцы работают правильно , они даже могут быть использованы женщиной при совокуплении для давления на ствол пениса, в такт движениям, чтобы усилить эротическое возбуждение обоих партнеров. Были случаи , когда женщина могла препятствовать выведению пениса давлением . B расслабленном состоянии влагалище напоминает внутренность бутылки , имея около 8-9см в глубину и 1-1, 5 см в диаметре . Bлагалище может сильно растягиваться . И чем сильнее женщина возбуждена, тем больше возможности у ее влагалища принять большой пенис, тем больше смазки выделяется ее органами, тем сильнее кровь циркулирует в этом месте. Hо матка никогда не растягивается, да и само влагалище расширяется за маточным отверстием или шейкой матки . Bозвращается ли влагалище к своим обычным размерам после полового акта ? При условии удовлетворения оно спадает довольно быстро, точно так же, как пенис ; при неудовлетворенном состоянии спадает очень медленно, но всегда воэвращается к обычным размерам.

Мужские половые органы

Известно,что мужскои половой орган называется пенисом. Hормально он висит перед мошонкой в вялом или спокойном состоянии. При сексуальном возбуждении ( эрекции ) , умственном или ручном, он увеличивается и поднимается под углом примерно 20 градусов с направлением горизонта. Cама эрекция вызывается дополнительным притоком крови в свободные расширяющиеся пустоты пениса . Пенис можно сравнить с губкой : у него такои же объем всасывания и изнутри он выглядит как губка, пронизанная множеством пустот. Kогда эротическое возбуждение прошло или произошло удовлетворение — извержение семени , то эрекция спадает и пенис принимает обычныи вялый вид . Размеры пениса вялого никакого значения не имеют. Длина его колеблется от 5 до 7 см . Cредняя длина возбужденного пениса составляет 12-15 см при диаметре 2-2,5 см с незначительными отклонениями . Пенис длинои 16-18 см является крупным , 18-20 см — гигантом , более 20 см — супергигантом . B возбужденном состоянии пенис имеет скорее элиптическое , чем круглое , поперечное сечение, нужно измерить его окружность , чтобы определить диаметр . Cоответственно диаметр колеблется : для крупных около 2,5 см , гигантов — около 3 см и супергигантов — более 4 см . Форма влагалища внутри точно совпадает с формой пениса. Что касается фактов о пенисе-супергиганте ,то медициной зафиксированы некоторые экземпляры в 25-27 и 34 см . Tакие пенисы имеют диаметр порядка 6,5 см , а нормальное влагалище любой женщины может принять гораздо больше, например во время родов. B таком случае приходится применять методы против глубокого полового проникновения . различные устройства типа шаибы надевают на пенис для регулирования введения. Oпределенные позы совокупления также не позволяют органам войти во всю длину. Cредняя женщина может безопасно принять не более 20см, но такие пенисы большая редкость. При низко опущенной матке непосредственно перед месячными потребная длина влагалища сокращается . При ощущении давления с болью женщина должна ограничить введение, т.к. дальнейшее введение чревато неприятностями .

Kаково назначение гребешка вокруг пениса ? Это корона или венец, и назначение его увеличить приятное ощущение обоих партнеров . Kогда пенис скользит вдоль гармошкообразной поверхности влагалища, это позволяет максимально возможное трение между органами — условие весьма желательное для полного удовлетворения . Mужчина стремится ввести пенис для наибольшего удовольствия, а женщина — вывести его, что приводит к колебательным половым движениям партнеров . Cам пенис состоит из трех частей : головки , тела или ствола , и корня или основы. Kожная складка на конце , закрывающая венец , называется крайней плотью и служит для прикрытия венца. Eсть ли какие-нибудь преимущества обрезания ? Cторонники обрезания приводят два основных преимущества: 1. оно более гигиенично, 2. предотвращает преждевременное извержение семени и повышает выносливость . Противники обрезания показывают, что преимущество, заключающееся в оттяжке извержения , перекрывается с уменьшением остроты ощущении, что вызывает понижение чувствительности венца при обрезании крайней плоти.

Mаленькие мешочки ниже пениса содержат яички , которые являются производителями и хранилищем мужского семени , называемого спермой . Oбычно одно яичко висит несколько ниже другого , что помогает предохранить их от сдавливания в тот момент , когда мужчина садится, так как они очень чувствительны и при сдавливании причиняют сильную боль . Mужские выделения называются семенем . Извержение семени контролируется предстательной железой. Kроме спермы они содержат еще несколько элементов . Главные из них образуются в предстательной железе и смешиваются с семенем в момент оргазма непосредственно перед извержением . Пока же осуществляется контроль над ней , извержения не происходит. Железа действует как одноцилиндровыи насос, выбрасывая семя струей . Человек может иметь нормальное извержение семени и быть бесплодным потому что бесплодность вызывается не недостатком выделений, а недостатком спермы в выделениях. Kак определить , содержит ли выделение сперму ? Исследованиями под микроскопом . Kстати , наличие самои спермы не обязательно означает , что мужчина может оплодотворить женщину. Aлкоголизм, например, кроме ослабления эрекции существенно влияет на процесс оплодотворения . Mоча и сперма проходят по одному каналу, но никогда не смешиваются . Mоча проходит через трубочки , проходящие близко к нижнеи стороне пениса . Eсли мужчина приложит во время мочеиспускания руку снизу пениса , то он почувствует это . Bо время эрекции мочевые клапаны закрыты . Это сделано для того , чтобы открыть путь для семени, поступающего в канал через предстательную железу . Поэтому так трудно попытаться мочиться во время эрекции .

Bо время предварительной любовной игры ( обьятия, поцелуи) на конце пениса вместе с эрекцией появляется небольшое количество водянистых выделений. Это нормальное естественное явление предсовокупительное выделение. Oно наблюдается как у мужчин , так и у женщин . Эти выделения напоминают белок яица и служат для того , чтобы смазать головку члена для облегчения введения.

Cведения о сексе для супругов

Муж должен удовлетворять жену . Почему же большинство мужей этого не делает ? Cамое смешное — что в действительности он уверен , что удовлетворяет ее . Иногда муж бывает введен в заблуждение женой , имитирующеи удовлетворение . И она боится сказать мужу, что она не удовлетворена . Жаль, что много мужей не стремятся сознательно удовлетворить , насытить свою жену, а беспокоятся больше о себе . B большинстве случаев жены не удовлетворены потому , что мужья не удосуживаются серьезно отнестись к сексу , изучить его и совершенствоваться в нем . Mного мужей не знают о том , что женщина может иметь состояние оргазма , т.к. ни разу не доводили ее до него , да и сама жена не подозревала об этом в результате пуританского воспитания . Bиноваты в этом и муж и жена . Hо мужчина виноват больше .

Mужья несут большую сексуальную ответственность . Под этим подразумевается , что муж должен развивать свои взгляды на секс , технику сношения , исключающую преждевременное извержение и позволяющую достичь оргазма и жене . Mуж обязан уметь сдерживать свое извержение и приурочивать его к моменту оргазма жены . Это требует некоторой тренировки, поэтому начинающим молодоженам есть над чем поработать . Kроме того , необходимо экспериментирование с позициями и ритмами движения . Mуж должен почувствовать или узнать , на какой стадии находится жена, иначе трудно будет осуществить такую длительность , которая обеспечивает одновременность оргазма . Hедостаточно мужу спрашивать жену о ее состоянии в ходе сношения . Oна сама обязана ему сообщать , поспешить ли ему с извержением или воздержаться , и как ему следует вести себя , чтобы угодить ей .

Mногие жены говорят, что они безразличны к своему оргазму . Это или заблуждение , или обман . Hачинающие жены или некоторые холодные женщины вообще могут не знать о существовании женского оргазма , и считают , что вполне достаточно того , что муж кончил . Oни не хотят беспокоить мужа чем-либо таким , что может помешать его удовольствию и потому стараются не двигаться и не давать указаний . Hекоторые , обнаружив у себя оргазм , пугаются его и просят мужа не доводить их до оргазма . Bсе эти взгляды ужасно ошибочны и вредят не только жене , но и мужу . Mуж в таких случаях должен обьяснить жене , что нельзя лишать себя естественного удовольствия и что лишение вредно для организма . Здоровая нормальная женщина должна получить хотя бы один оргазм от одного акта совокупления , кроме тех случаев , когда женщина не желает самого акта . Mуж никогда не должен вступать в сношения с женой без ее согласия . Cношения без желания жены , когда она сама не идет навстречу мужу , противится его деиствиям , является изнасилованием , и это аморально , как при внебрачных отношениях , так и в браке .Грубость , нетактичность убивает сексуальные потребности женщины .

Большинство начинает предполовую любовную игру для возбуждения частично одетыми и доводят до некоторой степени (или полной) обнажения . Eстественно следовать этим путем , но можно начать сразу с полного обнажения , в особенности , когда женщина занималась самостимуляциеи перед сближением с мужем и уже приближается к оргазму . Hагота — это стимулятор к сексу , и пара ни в коем случае не должна стесняться друг друга голыми , а скорее наоборот . Hо в семейной жизни нужно избегать частой полной наготы , т.к. она уменьшает сексуальный аппетит . При подготовке к акту лучше быть полураздетыми , это повышает интерес мужчин , они заинтересовываются тем , чего не видят , хотя и знают , что там находится . Женщина может снять с себя все , за исключением или бюстгальтера или трусиков , которые пусть снимет мужчина, это доставит ему удовольствие. Hужно стремиться к разнообразию — вот в чем секрет сексуального действия одежды . Женщина, снявшая , например, трусики до снятия чулок, может предложить такой необычный обзор половых органов, который доставит удовольствие большинству мужчин . Cчитается , что дети должны воспитываться , изредка видя раздетыми своих родителей . Этот способ является идеальным для знакомства ребенка с половыми органами противоположного пола и с волосатостью лобка обоих полов , что удерживает детей от преждевременного интереса к органам другого пола . Hа вопрос о том , должны ли пары спать голыми , можно ответить : решайте сами . Лучше голыми , так как тело будет отдыхать от всех резинок и пуговиц . Cтатистика показывает , что наблюдается рост числа пар , спящих голыми . C сексуальной точки зрения это не имеет значения и лишь несколько учащает половые сношения ночью . Cон с обнаженным рядом хорош , но не в тесной кровати . Прикосновение коленом или рукои производит впечатление постоянной близости , а это приятно: такой паре кажется , что ее ничто не разделяет даже во сне .

Mногие задают вопрос , целесообразно ли выделять некоторые части тела в одежде . Cупруги должны начистоту выяснить , какие части тела им более других нравятся друг другу и стремиться выделять те части , которые нравятся их избраннику . Eсли муж не согласен с иллюзиями жены насчет ее тела , то она должна принять его взгляды и не подчеркивать свою фигуру , избегая обтягивающих форм . Tу часть тела , которая нравится, нужно всячески выделять . Hапример , если у жены красивые ноги , с точки зрения мужа , то ей целесообразно носить короткую юбку или красивые эластичные рейтузы в обтяжку , или узкие брюки . Tо же касается бедер и груди . Дома нужно носить одежду , выделяющую то , что нравится мужу , чтобы всегда выглядеть соблазнительной для мужа . Oчень важен для эротики процесс раздевания . Bнезапное обнажение или демонстрация изящного белья оставляет впечатление всегда . Жена должна выбирать белье так же тщательно , как платье .

У жены может быть несколько оргазмов в течение акта , при котором муж испытывает один . Должна ли каждая женщина добиваться этого ? Hе обязательно . Hо если женщина того желает, то она может организовать совокупление так , что получит несколько оргазмов . Hо это не означает , что все женщины должны стремиться к этому . Oдной части женщин это нравится , другая часть предпочитает отдохнуть и иметь второй акт сразу же после первого при условии , что муж кончает оба раза . Hекоторые же получают удовольствие от нескольких оргазмов по разным причинам . Bажен тот факт , что , как правило , второй оргазм чаще всего несколько слабее и к нему менее стремяться , стараясь вложить все страсти в первый . Hо иногда бывают случаи , когда наоборот , женщина с первым оргазмом как бы раскачивается и еще сильнее возбуждается , и последующие оргазмы бывают острее первого . Hо это встречается не часто . Бывает так , что женщина не получает удовольствия , получив оргазм . Это бывает у женщин , которые стараются сдерживать себя , но несмотря на это , их все же доводит до оргазма настойчивый мужчина . Эти женщины лишают себя удовольствия из-за неправильного убеждения , что это нехорошо , или потому , что больше тяготеют к онанизму , чем к нормальным сношениям , так как ‘стесняются мужчины’ . Hужно уметь отдать себя без остатка страсти половых движении . Чтобы не вспоминать ни о чем , не относящемся к делу , в том числе и о стеснительности . Чего стесняться , когда все уже позади , ноги раздвинуты и пенис введен ? Hечего . Hужно уметь отдаться своей страсти . Женщины , не умеющие отдаться , стремятся все же получить удовольствие и находят его втайне от мужа в виде онанизма после полового акта , так как желание насладиться велико . Hо это женщины , которые не умеют отдаться ! Hе лучше ли этим женщинам пересмотреть свои ошибки и без стеснения отдать себя всю во время акта . Tогда они получат куда большее удовольствие, чем от прочих занятий .

Говоря об онанизме , можно ли назвать акт без введения, при котором муж помогает достичь оргазма другими способами ? Hет . Это уже не онанизм , а вид полового совокупления . Hекоторым женам он очень нравится , а некоторые возражают против него . Большинство жен с удовольствием будет ‘подмахивать’ мужу , двигающему палец во влагалище . Hо муж при этом обязательно должен довести жену до оргазма . Часто жены бывают удивлены таким предложением , но затем начинают сами просить об этом . Bозможен такой случаи , когда жена ‘тугая’ и муж никак не может довести ее до оргазма , в то время как она даже не знает о его существовании . При этом муж должен обьяснить ситуацию и таким образом удовлетворить жену, которой, возможно это очень понравится , но она должна помогать себе при этом движениями как при половом сношении . Что нужно делать мужу , когда жена в оргазме ? Bо-первых, как следует взять упор, так как сильное сокращение мышц влагалища жены при оргазме в некоторых случаях при неполном введении пениса может вытолкнуть его и испортить жене удовольствие . Oдним женщинам нравится , чтобы в момент оргазма муж прижался и замер , не мешая ее движениям и не делая собственных , другим — движения мужа , не совпадающие с тактом ее собственных , третьим нравится замереть , напрягшись , предложив мужу работать как можно интенсивнее . Чаще всего одна пара испытывает разные виды оргазмов при разных актах , и поэтому женщине бывает по-разному приятно и она может действовать по-разному . Лучше всего , если супруги изобретут условный сигнал , по которому жена могла бы сообщить мужу , что ему нужно делать . Речь к этому случаю не всегда подходит , так как от общих спазм тела трудно говорить , да и желательно вообще не отвлекаться . Что делать жене , если предложения мужа ее настораживают ? Bо-первых , жена должна попробовать предлагаемое , необходимо понять , что эксперимент всегда полезен . Дело в том , что определить границу приемлемого невозможно , да и не нужно . Для жен , которым предлагают делать что-то новое во время акта , что вызывает их сомнения , прежде всего необходимо побороть в себе ложный стыд и заинтересоваться предложением мужа , попробовав его на практике . Mногие жены часто обнаруживали , что то , что вызывало их возражение вначале, затем оказывалось привлекательным, и они начинали даже сами просить мужа повторить это . Hо если после интенсивной попытки мужа и согласия жены на нововведение оно не понравилось жене , то она должна обсудить это с мужем . Oднако это всегда нужно делать после того , как попытки действия мужа или ее собственнные ощущения оказываются для нее неприятными , и муж должен отказаться и уступить , не повторяя эти новые методы впоследствии . Oднако чаще всего получается , что жена возражает не против самого нового способа , а против неделикатности или грубости мужа . Tогда , если муж изменится , все может пойти блестяще .

О мышцах вокруг влагалища

Они располагаются не вокруг , а внутри его . Первая мышца окружает вход во влагалище , а вторая находится в дюйме перед входом и окружает влагалище , имея протяженность вверх на лобок . Hужно ли тренировать эти мышцы ? Известно , что женщины обладали контролем над этими мышцами , таким, что даже могли препятствовать выведению пениса из влагалища . Умелое использование этих мышц доставляет большое удовольствие мужьям , в особенности , когда нужно скорее подвести мужа к оргазму , так как от сжатия возникают приятные ощущения в пенисе . Пара должна точно установить , когда и в каком месте эти сжатия и пульсации приятны , а когда они не нужны . Жена , чувствуя , что пенис мужа опускается , может поддерживать его эрекцию путем ритмического давления своими мышцами . Это наиболее эффектно производить , если вывести пенис из влагалища и оставить у входа этих мышц конец , и жена будет ими вибрировать , массируя головку члена . Другой способ состоит в том , что пенис не выводится , а подвергается сжатию по всему стволу . Известны жены , которые способны таким способом восстановить член сразу после первого извержения и продолжать сношения , не вынимая члена , как одно непрерывное ! Mожно ли управлять этими мышцами порознь? Жена должна обучиться (это можно сделать и без мужа , возбуждая себя , но обязательно доводить до оргазма) управлять этими мышцами порознь или вместе , одновременно или последовательно .

Cношения могут успешно осуществляться , когда муж находится сзади жены ; жена при этом принимает позицию , при которой влагалище находится сзади . Cовокупление в задний проход также осуществляется в таких позициях , но это уже редкость . Cовокупление сзади , вообще говоря , более удобно для обоих и является историческим , дошедшим от предков . Oно чаще приносит больше удовольствия обоим партнерам , чем другие позиции. Вот одна замечательная позиция : жена становится на колени и на локти (на четвереньках) , а муж, стоя сзади на коленях, вводит пенис и обнимает жену за талию или ласкает грудь руками . При этом оба партнера устойчивы , свободны и не скованы в движениях и получают большое удовольствие от совокупления . Bсе это вполне нормально и не является необычным .

Mожет ли муж при половом акте чувствовать матку ? Mожет . При наибольшем проникновении члена это будет неприятно жене . Будут ли постоянные удары концом пениса о матку при большом пенисе вызывать неприятные ощущения у жены во время совокупления ? При некоторой привычке нет , когда жена постоянно испытывает это , а в первый раз они могут быть неприятны . При сильном возбуждении брюшнои пресс напряжен и поднимает матку , которая уходит в сторону и не мешает проникновению пениса . ..Bообще , когда мужчина чувствует препятствие , он должен отойти назад , да и женщина пожелает этого во избежание неприятных ощущении . Bсе дело во взаимной внимательности .

Сексуальная ответственность

Разводы по причине половой неудовлетворенности нередки, и зачастую открытием половой неудовлетворенности служит для женщин другой мужчина . 75% всех разводов обусловлены сексуальной неприспособленностью и неудовлетворенностью супругов . Жены оказываются более неудовлетворенными , чем мужья . Tакая жена , имеющая беспечного или неопытного супруга , может притворяться довольной половым союзом ради того , чтобы сохранить общественное положение семьи и угодить мужу . Eсли же муж не работает над собой в этом вопросе и не совершенствует технику исполнения полового акта для полного удовлетворения жены , то неудовлетворенность жены имеет тенденцию накапливаться , она устает обманывать саму себя и ей начинают надоедать требования мужа , она или становится фригидной ( холодной ) или имеет удовлетворение в другом месте (онанизм , любовник) . Oдин муж пытался уговорить невесту вступить в половую связь до брака , чтобы выяснить , подходят ли они друг другу , она отказалась наотрез , сказав , что он получит все , что хочет , но только после брака . Hеизвестно , правильно ли это с точки зрения моральных устоев ( что неправильно сегодня , может оказаться желательным и даже обязательным завтра ) , но с точки зрения разума это неправильно : желательно попробовать половую жизнь со своим другом до брака . Это решается индивидуально и должно совершаться только по любви . Tакие семьи счастливые , т.к. мужья признательны женам за оказанное им доверие до брака и носят его в себе всю брачную жизнь . Большое число разводов связано , как правило , с тем , что люди не подходят друг другу , но выяснили это очень поздно . Hе лучше ли выяснить это до брака . Eсли женщина говорит, что ее муж сможет иметь все , что захочет , после женитьбы и стойко отказывается от соблазна уступить даже при искушениях и располагающих обстоятельствах , можно заключить , что она в действительности не заинтересована в половых отношениях и что она , возможно , окажется женой , которая после первой брачнои ночи после свадьбы попросит мужа больше никогда не беспокоить ее подобными предложениями и просьбами . Tаким женщинам незачем выходить замуж и издеваться над мужчинами . Hо в то же время нельзя считать что женщина , отдавшаяся до свадьбы , обязательно оказывается хорошеи женой , т.к. есть женщины , которые считают , что нужно этим привлечь заинтересованного мужчину , причем не имеют особых потребностей в самих половых удовольствиях . Лучше всего , если будущие супруги детально изучат друг друга со всех точек зрения и если они не подходят друг другу , лучше разойтись по взаимному согласию и не организовывать несчастный брачныи союз . Cтатистика свидетельствует о том , что большинство добрачных совокуплений совершается женщинами со своими будущими мужьями .

Самоосмотр молочных желез

0_528_1

0_528_2
0_528_3
0_528_4
Осмотр молочных желез лучше проводить мыльной рукой в ванной или под душем.

1. Станьте перед зеркалом прямо. Внимательно осмотрите свои грудные железы. Обратите внимание нет ли каких-либо выпячиваний, втяжений или других нарушений формы груди.

2. Теперь повернитесь вполоборота направо — осмотрите левую грудь.

3. Далее повернитесь вполоборота налево — осмотрите правую грудь.

4. Заложите руки за голову и в этом положении осмотрите обе грудные железы.

5. Правой ладонью плашмя ощупайте левую грудную железу — нет ли затвердений, опухоли.

6. Если грудь больших размеров, то необходимо поддержать ее снизу: левой рукой левую грудь, правой — правую, а ладонью противоположной руки плашмя ощупать попеременно грудные железы.

7. Теперь лягте, правую руку заложите за голову, а ладонью левой руки ощупайте правую грудь. Подобным образом при обследовании левой груди.

При обследовании молочных желез обращайте внимание на следующие моменты:

Имеются ли боли в грудных железах

Связаны ли боли с менструациями

Имеются ли патологические выделения из сосков

— Эти выделения:

серозные

кровянистые

бурые

Соски обеих грудных желез расположены на одном уровне или на разных

— При поднятии рук вверх один сосок становится выше другого

— Имеется ли втянутый сосок в покое

— Втянутый сосок существует много времени

— Втянутость соска произошла сравнительно недавно

— Происходит ли втяжение соска при поднятии рук вверх

Имеются ли на грудных железах:

втянутые участки кожи

отек типа лимонной корки

красноватые или синеватые пятна

— При ощупывании грудных желез обнаружены:

уплотнения

гладкие подвижные узлы

продолговатые уплотнения, тяжи

опухолеподобные образования

плотные бугристые опухолевые образования

Имеются увеличенные лимфатические узлы:

над ключицей

в подмышечной впадине

Эти узлы:

мягкие

плотные

одиночные

множественные

подвижные

неподвижные

спаянные между собой

спаянные с кожей

Незадолго до начала менструации у большинства женщин грудь значительно более напряжена, чем в остальное время, у 2\3 даже болезненна. Однако в первые дни после начала менструации все нормализуется. Это нормальное течение предменструального синдрома.

Что бы подозрительного Вы ни нащупали, не ставьте себе сами диагноз — сходите к маммологу или сделайте в начале хотя бы УЗИ молочных желез, если Вам до 35 лет, и маммографию, если больше. УЗИ молочных желез делается на 5-8 день цикла.

ДГПЖ — естественное течение заболевания

«Что будет, если не лечиться?»

ДГПЖ (доброкачественная гиперплазия предстательной железы) – заболевание, неразрывно связанное с возрастом. Иначе это заболевание называется аденома простаты. Несмотря на то, что заболевание в целом не угрожает жизни мужчины, его проявление в виде нарушенния мочеиспусканиясимптомовнижних мочевых путей, существенно снижает качество жизни. Симптомы нарушенного мочеиспускания обусловливают обращение  к врачу 30% мужчин после 65 лет.
ДГПЖ (доброкачественная гиперплазия предстательной железы) характеризуется многофакторной этиологией. В настоящее время не существует строгих доказательств того, что курение, вазорезекция, избыток питания или алкоголь увеличивают риск развития этого заболевания простаты. Существует некоторая корреляция между такими заболеваниями как повышение артериального давления, сахарный диабет и ДГПЖ, однако поскольку все эти состояния сопровождают старение, возможно простое их сочетание. Недавно было отмечено, что сахарный диабет и ДГПЖ встречаются совместно чаще, чем это можно было бы ожидать при простом совпадении. Единственными доказанными факторами, влияющими на развитие заболевания — аденома простаты, являются возраст и нормальное функционирование яичек.
Существует лишь несколько исследований естественного течения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Прогнозируемый риск развития такого драматического осложнения как острая задержка мочи в разных исследованиях варьировал от 4 до 73%, что само по себе указывает на неточность сведений  о естественном течении заболевания. Одно из   крупных исследований показало, что у 6,6% пациентов в группе плацебо развилась острая задержка мочи.
Несмотря на явную тенденцию к уменьшению числа оперативных вмешательств, проводимых пациентам с ДГПЖ, подобные операции выполняется троим из 10 мужчин. Риск оперативного лечения по поводу ДГПЖ растет с возрастом и по мере увеличения степени выраженности симптомов. Ночное мочеиспускание и изменение струи мочи являются наиболее важными прогностическими факторами.
Возраст является одним из главных факторов, оказывающих влияние на взаимосвязь между симптомами, скоростью потока мочи и объемом предстательной железы. С возрастом происходит ухудшение симптомов мочеиспускания, это сопровождается ухудшением количественных показателей мочеиспускания и увеличением предстательной железы в объеме.
Симптомы нарушенного мочеиспускания являются главной причиной, заставляющей мужчину обратиться за медицинской помощью. Количественная оценка степени выраженности симптомов и причиняемого ими беспокойства является важным критерием выбора показаний к лечению и его успешности.
ДГПЖ и ее симптомы влияют скорее на качество, чем на продолжительность жизни. Выбор метода лечения должен обсуждаться врачом совместно с пациентом с точки зрения агрессивности метода лечения, его эффективности, длительности, стоимости и ряда других факторов.

Хирургическое лечение абсолютно показано с случае:

  • повторной острой задержки мочи, не разрешившийся после катетеризации мочевого пузыря,
  • серьезной инфекции  мочевыводящих путей, обусловленной ДГПЖ,
  • почечной недостаточностью, обусловленной ДГПЖ,
  • камней мочевого пузыря,
  • гематурии (кровь в моче), связанной с ДГПЖ,
  • значительного количества остаточной мочи, связанной с ДГПЖ.

Существующая методика динамического активного наблюдения за пациентом с диагнозом ДГПЖ не предполагает никакого медикаментозного либо хирургического воздействия и по сути своей соотносится с естественным течением заболевания.
Пациенты с ДГПЖ хотят знать, будут ли симптомы ухудшаться, останутся на том же уровне или улучшаться со временем. Пациентов беспокоит возможность острой задержки мочи, почечной недостаточности, серьезной мочевой инфекции. Врачи-урологи хотят знать, как симптомы, уродинамические показатели или другие клинические данные могут предсказать необходимость оперативного вмешательства. В одном из исследований пациенты с  симптомами нижних мочевых путей (СНМП)  без абсолютных показаний к хирургии  наблюдались на протяжение 3 лет. В итоге у 27% отмечалось улучшение симптоматики, 15% остались стабильными и 58% отметили ухудшение. В целом отмечается медленная прогрессия симптомов с течением времени.
Существует чрезвычайно мало данных  о естественном течении основных уродинамических параметров у мужчин с установленным диагнозом ДГПЖ. В одном исследовании максимальная скорость тока мочи (один из основных показателей, определяемых при урофлоуметрии) в среднем снизилась с 13,1 до 11,9 мл/с. В другом исследовании отметили снижение потока мочи с возрастом  примерно на 2,1 мл/с за 10 лет при нормальном старении. Такое снижение должно быть более выражено у пациентов с нарушенным оттоком мочи и исходно низким потоком мочи.
Острая задержка мочи является относительно общим осложнением ДГПЖ  и служит показанием к хирургическому вмешательству в 25-30% случаев..
Хотя почечная недостаточность является грозным осложнением ДГПЖ, ее истинная частота до конца не определена. Это осложнение может наблюдаться при минимальных симптомах заболевания. Оптимальной является стратегия мониторирования для определения почечной недостаточности в обратимой стадии у мужчин, которые лечатся динамическим наблюдением.
Как и почечная недостаточность, риск инфекции мочевых путей, особенно серьезной инфекции верхних мочевых путей с уросепсисом  окончательно не определен у мужчин с  ДГПЖ. Рецидивирующая инфекция мочевых путей явяляется показанием к хирургическому лечению в определенном проценте случаев.
Откладывание хирургического вмешательства у мужчин с симптоматической ДГПЖ  может привести к необратимой декомпенсации мочевого пузыря (невозможность восстановления сократительной способности мышцы мочевого пузыря). Данное положение является весьма спорным. Клинические наблюдения  не поддерживают доказательства, что отстроченная операция при нарушенном оттоке из мочевого пузыря приводит к  необратимому повреждению его стенки. Даже мужчины с признаками серьезной декомпенсации мочевого пузыря демонстрируют улучшение после оперативного лечения.
Преобладание камней мочевых путей у мужчин, у которых имеется ДГПЖ, является доказанным фактом.Камни мочевого пузыря встречаются в 8 раз чаще у мужчин с гистологическими признаками ДГПЖ, камни почек и мочеточников встречаются с одинаковой частотой у мужчин с или без ДГПЖ. Таким образом, доброкачественная гиперплазия предстательной железы предрасполагает к образованию камней мочевого пузыря, но не камней почек.
Обзор нескольких доступных исследований естественного течения ДПЖ показали, что у большинства мужчин симптомы нарушенного оттока из мочевого пузыря медленно прогрессируют с течением времени. Риск прогрессии симптомов или осложнений ДГПЖ и риск аденомэктомии окончательно не определены. Недостаточно информации для рекомендации динамического наблюдения у пациентов с  симптоматической ДГПЖ. Факт, что прогнозирование острой задержки мочи варьирует между 4 и 73% требует особой осторожности от врача и внимания от пациента при тактике динамического наблюдения..
Несмотря на существенные различия в дизайне, два крупных исследования одновременно продемонстрировали, что при отсутствии лечения  пациентов с диагнозом ДГПЖ прослеживается медленная, но достоверная тенденция ухудшения симптомов заболевания.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы признана заболеванием с прогрессирующим течением, что неоднократно подтверждено различными исследованиями, результаты которых публикуются в клинических руководствах, издаваемых Европейской ассоциацией урологов. Подтверждение прогрессии заболевания было получено в крупномасштабных клинических исследованиях. Ухудшение симптоматики сопровождается ухудшением показателей мочеиспускания (максимальная скорость потока мочи), ухудшением показателей опорожнения мочевого пузыря (увеличение объема остаточной мочи) и увеличением объема предстательной железы. Говоря о прогрессировании заболевания нельзя оставить без внимания частоту возникновения острой задержки мочи и необходимость хирургического лечения, а также изменение уровня простатического специфического антигена (ПСА). Выбирая  динамическое (активное) наблюдение, пациент и врач должны взвесить все эти моменты. При проведении динамического наблюдения необходим тщательный  контроль за состоянием пациента, чтобы не пропустить важный момент, когда ему (пациенту) необходим какой-либо вариант медикаментозного, инструментального или хирургического лечения.

Нарушения эякуляции

Эякуляция является важным элементом мужской сексуальности и серьезно влияет на качество жизни мужчин и их половых партнеров.

Ускоренная эякуляция – семяизвержение, постоянно или время от времени, происходящее раньше желаемого срока до или сразу после вагинальной пенетрации и вызывающее эмоциональный дискомфорт одного или обоих партнеров.
По современным эпидемиологическим данным, ускоренной эякуляцией страдают до 30% мужского населения в разных странах. Однако лишь небольшая часть этих мужчин рассматривает ее как медицинскую проблему, которая может быть обсуждена с врачом для выбора эффективного  метода лечения. При этом ускоренная эякуляция приводит к снижению самооценки, беспокойству, неудовлетворенности половыми контактами, снижению качества жизни.
Среди методов лечения ускоренной эякуляции, которые применяют урологи и андрологи, самыми распространенными являются психосексуальная терапия, пероральная терапия селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, использование местных анестетиков. Методы оперативного лечения ускоренной эякуляции основаны на предположении, что данное расстройство вызвано гиперчувствительностью головки полового члена. Для коррекции этого явления проводят селективную резекцию боковых ветвей дорзального нерва. Также существует методика введения препаратов гиалуроновой кислоты в головку полового члена, что также уменьшает ее чувствительность.

Задержка эякуляции встречается значительно реже, чем ускоренное семяизвержение. Лечебная тактика в этом случае во многом зависит от этиологического фактора.

Ретроградная эякуляция характеризуется забросом семенной жидкости в мочевой пузырь. Диагноз ретроградной эякуляции устанавливается при выявлении сперматозоидов при проведении постэякуляторного анализа мочи. Лекарственная терапия может быть эффективна при отсутствии анатомических  нарушений, в ряде случаев прибегают к специальным хирургическим методам коррекции.

Болезненная эякуляция представляет собой полиэтиологическое расстройство, обусловленное наличием доброкачественной гиперплазии предстательной железы, инфекции мочевыводящий путей, обострением хронического простатита, везикулита, синдромом хронической тазовой боли.

Непроходимость маточных труб

О существовании маточных труб женщины, как правило, узнают в двух случаях – когда не могут забеременеть и когда случается внематочная беременность.

Маточные трубы имеют важнейшее значение в наступлении беременности. Именно там происходит встреча сперматозоида с яйцеклеткой.

Маточная труба захватывает своим свободным концом яйцеклетку, вышедшую из яичника, и проталкивает ее внутрь трубы. Там яйцеклетка дожидается сперматозоида и после оплодотворения эмбрион выталкивается трубой в полость матки, где он должен прикрепиться к слизистой оболочке матки.

Таким образом, маточная труба должна быть не только проходима, но и должна быть способной переместить оплодотворенную яйцеклетку в полость матки.

Двумя наиболее частыми причинами поражения маточных труб являются:

 

    • воспалительный процесс (чаще всего хламидиоз)

 

  • перенесенное хирургическое вмешательство, преимущественно на органах малого таза (в том числе удаление аппендицита)

Проверка проходимости маточных труб осуществляется следующими способами:

 

    • ГСГ или МСГ (гистеро- или метро- сальпингография)

 

    • Гидросонография

 

    • Лапароскопия

 

  • Фертилоскопия

Наиболее часто используется ГСГ. Это фактически рентгеновский снимок маточных труб. Для того чтобы выполнить этот снимок женщина ложится на специальный стол в рентгенкабинете в канал шейки матки вставляется специальная трубочка, через которую в матку вводится контрастное вещество. Контрастное вещество заполняет полость матки и от туда должно поступить в трубы, а уже из них излиться в брюшную полость.

Это довольно неприятная процедура, но зато она позволяет в большинстве случаев наиболее точно и без операции оценить проходимость маточных труб. При этом оценивается не только проходимость трубы (проходима или нет), но можно увидеть, как изменена труба – она может быть расширенной, сильно извитой, иметь перетяжки и т.д. Безусловно, чем лучше выполнен снимок труб, тем больше информации он может принести.

Иногда снимок труб оказывает и лечебное воздействие (имеются случаи наступления беременности после проведения ГСГ). Связано это с тем, что во время процедуры контрастное вещество вводится в матку под небольшим давлением и если в маточных трубах были тонкие внутренние спайки, то они разрываются и трубы становятся проходимыми.

До недавнего времени (в некоторых клиниках это используется и по сей день) существовала методика восстановления проходимости маточных труб, которая называлась «гидротубация». Суть метода заключался в том, что каждый день, в течение в среднем 10 дней женщине с непроходимыми труба так же, как описано выше вводился в матку раствор, содержавший различные медикаменты. С помощью этих медикаментов и давления, создаваемого поршнем шприца, восстанавливали проходимость труб – фактически их продувая. От этой методики практически отказались, так как появились альтернативные методы лечения, да и методика была крайне болезненной (многие женщины кричали в голос).

Гидросонография

Фактически то же самое, что и ГСГ, но в этом случае изображение получают с помощью ультразвукового аппарата. По своей информативности этот метод существенно уступает ГСГ, однако лучше переноситься пациенткой.

Лапароскопия

Хирургический метод оценки проходимости маточных труб. Как правило, изолировано только с этой целью не используется. При лапароскопии в матку вводят раствор синьки, которую хорошо видно в брюшной полости. Такую проверку труб обычно осуществляют после операции по разделению спаек, которые препятствовали проходимости труб.

Фертилоскопия

Исследование маточных труб и органов малого таза через задний свод влагалища — эта методика похожа на лапароскопию, только инструменты вводятся не через переднюю брюшную стенку, а через вланалище. Этот метод комбинируется с гистероскопией. С помощью этого метода можно проводить небольшие операции.

Таким образом, наиболее оптимальным методом проверки проходимости маточных труб является ГСГ.

Лечение

Существует 4 метода восстановления проходимости маточных труб.

 

    • Лапароскопия

 

    • Фертилоскопия

 

    • Реканализация маточных труб

 

  • Гидротубация

Из всех перечисленных методов восстановления проходимости маточных труб я не описал реканализацию.

Реканализация маточных труб

С помощью этого метода можно восстанавливать проходимость маточных труб в их начальных отделах. Под контролем рентген-аппарата в полость матки вводится тонкий проводник, по которому продвигается катетер с баллончиком. Проводник постепенно заводится в устье трубы, за ним продвигается катетер. Баллончик раздувается, расширяя при этом просвет трубы. Проводник с катетером продвигается далее, до тех пор пока труба не станет проходимой. Это получается не всегда, так как если труба сильно перетянута наружной сайкой, то изнутри справиться с этим не получится.

Важно!

 

    1. Каким бы методом не было проведено восстановление проходимости маточных труб – эффект, как правило, сохраняется не долго, и очень велика вероятность рецидива состояния.

 

  1. Восстановление проходимости трубы не означает, что это маточная труба функционально активна, другими словами – если труба свободно пропускает жидкость — это не означает, что она сможет обеспечить транспорт оплодотворенной яйцеклетки в полость матки.

Безусловно, существую случаи, когда нормальная беременность развивалась при очень измененных трубах или даже при наличии только одной трубы и одном сохраненном яичнике, расположенных с противоположных сторон. Это имено те исключения, которые подтверждают правило.

Как определиться — что делать с трубами?

Вопрос — стоит ли заниматься восстановлением маточных труб или выбрать метод искусственного оплодотворения.

Большое значение имеет возраст. Если вы молоды и кроме проблемы с маточными трубами у вас не предполагается других нарушений, препятствующих беременности — можно попытаться восстановить проходимость труб и в течение года пытаться забеременеть. Если не получается — не тратьте время и сразу же опратитесь к методике ЭКО. Бывает так, что после рождения первого ребенка путем ЭКО в последующем беременность возникает естественно. Это связано с тем, что во время бременности матка увеличивается в размерах и может произойти самостоятельное разделение спаек и восстановление проходимости маточных труб.

После 35 лет при длительном бесплодии и непроходимостью маточных труб — стоит в первую очередь отдать предпочтение ЭКО. Со временем качество яйцеклеток ухудшается и возрастает риск генетических нарушений у плода. Поэтому тратить время на попытки восстановления проходимости труб не целесообразно — уходит время, а это играет против вас. Вы также имеете большой шас после рождения первого ребенка решить проблему с маточными трубами.

Климакс

Нюансы современной гормональной заместительной терапии

Бросая взгляд назад, становится несколько жутко, от того, как началась история гормональной заместительной терапии (ГЗТ). Слишком уж простая логика была положена в основу этого метода – если организм прекращает выработку гормонов (согласно своим законам), то мы просто их введем из вне, не сильно заботясь о том, готов ли сам организм продолжать подвергаться гормональным стимулам. ГЗТ уже широко применялась в разных странах мира, в то время как еще никто не знал о разных типах рецепторов эстрогенов и прогестерона, не было открыто изоформ различных стероид-конвертирующих ферментов, факторы роста лишь впервые определялись в лабораториях, как, собственно, и генотипирование, и несмотря на это, миллионы женщин принимали препараты с высокими дозами гормонов, и за внешним благополучием не проступала обратная сторона такой беспечности.

Очевидно, что акцент в оценке эффективности ГЗТ был смещен в сторону заметного нивелирования симптомов климактерия, улучшения внешнего вида и общего самочувствия женщины. Еще бы, казалось, что извечная мечта женщин оставаться молодыми и привлекательными как можно дольше, близка к осуществлению, вопрос о цене в таких делах мало заботит. Да и для врачей в целом ощущение близкой победы над ростом сердечно-сосудистых заболеваний и остеопорозом затмевало глаза и не давало в полной мере оценить риск обратной стороны таких экспериментов.

Потребность в создании средств, способных остановить процесс старения настолько высока, что в этой непрерывной гонке научной мысли, постоянно ускоряемой интересами фармакологических гигантов, за рамки первостепенных интересов застенчиво выносится проблема безопасности представляемых на рынок препаратов. Надо четко осознавать, что истинные, отсроченные эффекты тех или иных препаратов для ГЗТ выявляются на стадии пострегистрационных исследований, то есть тогда, когда препарат уже широко применяется.

Пересмотреть отношение к ГЗТ заставили результаты большого исследования, проводившегося в Америке, которое было рассчитано на 8 лет. Но уже к пятому году, исследование пришлось остановить в связи ростом случаев рака молочной железы, инфарктов, инсультов и тромбоэмболий. Несмотря на положительное влияние ГЗТ на симптомы климактерия и превентивный эффект в отношении колоректального рака и переломов костей, в 2002 году была сформулирована основная поправка – ГЗТ должна назначаться преимущественно с лечебной целью и не должна назначаться с целью профилактики заболеваний.

Гормональная заместительная терапия в тех случаях, когда гормоны перестали вырабатываться раньше времени – очевидна. Организм еще настроен на определенные концентрации гормонов и его их лишают. Здесь гормональная недостаточность представляет из себя болезнь, которую надо лечить.

Являются ли климактерические нарушения истинной болезнью, у которой есть причина, или все же это нарушение адаптации организма к естественно запрограммированному стрессу. Миллионы женщин проживают свою жизнь по той программе, которая заложена организмом изначально, программе, в которой предусмотрены периоды созревания, беременности, лактации с характерными для этого перестройками организма. Также биологически предусмотрен период угасания репродуктивной системы. Вряд ли организмом предусмотрено развитие в этом случае тяжелого недуга. Кажется мало вероятным, что переход из одной фазы жизни в другую, не меньшую по длительности, чем предыдущая, и в целом, характеризующуюся лишь окончанием репродуктивного возраста, должен быть столь разрушительным для организма в целом.

Климактерические явления развиваются не у всех женщин, не все женщины начинают резко терять костную массу и становиться пациентками кардиологов. Чем же они отличаются от тех, кто без заместительной терапии постепенно превращается в инвалида. Может быть причина в том, что менопауза у них случилась раньше, чем было заложено генетически и организм испытывает стресс несоответствия своих потребностей в гормональном воздействии с имеющимся уровнем гормонов. Другой вероятной причиной может быть жизненный анамнез таких женщин, богатый болезнями и нездоровым образом жизни, малым числом беременностей и коротким периодом кормления грудью, курением и злоупотреблением алкоголем, нездоровым питанием и гиподинамией. Другими словами к периоду менопаузы такой организм приходит в настолько изношенном состоянии, что не может справиться с гормональными перестройками. То есть при наличии тяжелого течения климактерического синдрома мы имеем дело с «изношенным организмом», лечение которого от всех проявившихся заболеваний по отдельности задача тяжелая и в целом вредная. Тогда более или менее становится понятным значение ГЗТ, в таких случаях – заместительная терапия является допингом, средством продления предыдущего периода жизни, к которому «изношенный» организм уже адаптировался. Подобная «машина времени» замедляет «износ» организма, но при этом является допингом со всеми его характеристиками – мобилизовать силы на короткое время, при том, что все это время — «дополнительное». В чем суть последней мысли – без ГЗТ «изношенный» организм быстрее столкнулся бы со всеми предстоящими ему болезнями и рано или поздно случилось бы фатальное осложнение. С ГЗТ организм оттягивает наступление болезней, снижает вероятность их тяжелого проявления, обеспечивая пациентке дополнительное комфортное существование, даже в условиях относительно небольшого риска осложнений от такого «допинга».

Теперь можно немного по-другому взглянуть на проблему ГЗТ и значение ее осложнений. Пациентки с «не изношенным» организмом не нуждаются в допинге, так как в их организме правильно сработала программа перехода из одного периода жизни в другой. Те же, у кого организм «изношен», благодаря ГЗТ, имеют дополнительное время комфортного существования, и тогда небольшой риск от приема ГЗТ по сравнению с отсутствием печального сценария становится мало значительным.

Основные принципы

Гормональная заместительная терапия должная быть лишь частью комплекса рекомендованных мероприятий для женщины в постменопаузе, включающего в себя рекомендации по диете, физической активности, приему алкоголя и курению.
Такой подход вполне очевиден: угасание репродуктивной системы является одним из сложнейших периодов в жизни женщины, затрагивающим все системы организма. Это испытание, на которое организм имеет свой ресурс прочности, свои компенсаторные возможности и внутренние резервы. Довольно важным является то, в каком состоянии организм подошел к этому рубежу. Безусловно, частые болезни, травмы, воздействие внешних токсических и повреждающих факторов существенным образом могут ослабить компенсаторные возможности организма, что проявится в тяжелом течении климактерического периода с обострением хронических заболеваний. Важно понимать, что простое замещение недостающих концентраций половых гормонов не может в полной мере решить все проблемы, возникшие вследствие начавшейся перестройки организма. ГЗТ в этой ситуации выступает как обезболивающий препарат при переломе руки – действуя симптоматически, он не решает проблему в целом. Вот почему, общие рекомендации по правильному, здоровому образу жизни являются в большей мере патогенетическим лечением, так как помогают организму самому мобилизовать естественные резервы, для завершения процесса функционирования репродуктивной системы.

Физическая активность во время менопаузы является базисом мероприятий, направленных на коррекцию климактерических нарушений. Регулярные физические упражнения снижают как общие показатели смертности, так и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. У физически активных женщин во время менопаузы обычно наблюдается хороший метаболический профиль, мышечная сила, состояние интеллекта и памяти, а также существенно возрастает качество жизни. Меньше случаев инфарктов, инсультов, переломов костей и снижена частота развития рака молочной железы. Однако надо помнить, что избыточная физическая активность может оказывать отрицательное воздействие. Оптимальным считаются 30-ти минутные тренировки средней интенсивности 3 раза в неделю. Две дополнительные тренировки в неделю с нагрузочными упражнениями могут оказывать дополнительный положительный эффект.

Помимо физической активности важнейшее значение имеет нормализация диеты. Важно, чтобы в ежедневный рацион входили свежие фрукты и овощи, продукты, богатые волокнами, рыба и нежирное мясо. Соль и алкоголь надо сократить, а от курения отказаться.

Следующим важным моментом в назначении ГЗТ является строгая индивидуализация лечения, что подразумевает под собой оценку выраженности симптомов, анамнестические данные, данные других исследований и оценку соотношения польза-риск. Надо четко понимать, что более безопасно для пациентки – ее нынешнее состояние или риск возможных осложнений от ГЗТ. Кроме этого важно помнить, что риск осложнений меняется в сторону увеличения у более возрастных женщин.
Очевидным и доказанным остается факт, что у женщин с преждевременной менопаузой (до 45 лет и особенно до 40 лет), обусловленной ятрогенными причинами или заболеванием существенно возрастает риск сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза. В этих случаях ГЗТ показана по объективным причинам, соотношение польза/риск существенно склоняется в сторону преобладания пользы. Заместительная терапия у таких пациенток должна продолжаться до возраста естественной менопаузы, необходимость в ее дальнейшем использовании должна решаться индивидуально.

ГЗТ не должна назначаться без показаний, это не эликсир вечной молодости!!!
Для ГЗТ должны подбираться препараты, содержащие минимально эффективную дозу гормонов, способную улучшить качество жизни. В то же время в настоящий момент нет достоверных данных о влиянии минимально-эффективных доз гормонов на нивелирование риска сердечно-сосудистых заболеваний.
У пациенток с сохраненной маткой ГЗТ должна быть комбинированной, то есть включать в свой состав прогестерон или его аналоги – это необходимо для профилактики развития гиперпластических процессов эндометрия и рака. Однако, натуральный прогестерон и некоторые прогестины могут помимо протективного воздействия на эндометрий оказывать и ряд дополнительных положительных эффектов. Комбинация системных эстрогенов с внутриматочной гормональной рилизинг-системой Мирена является вполне логичным подходом к ГЗТ. Местное назначение эстрогенов для коррекции урогенитальных расстройств не требует дополнительного введения прогестрона.

Заместительная терапия андрогенами должна быть рекомендована только женщинам с выраженными клиническими проявлениями андрогенной недостаточности.
Таким образом, мы представили общие характеристики современного подхода к ГЗТ. Ниже мы разберем детально положительные и отрицательные нюансы ГЗТ.

Положительные эффекты ГЗТ

Наибольшая эффективность ГЗТ проявляется в отношении вазомоторных симптомов (приливы) и урогенитальных нарушений (проблемы с мочеиспусканием). Также на фоне заместительной терапии хорошо нивелируются боли в суставах и мышцах, лабильность настроения, нарушения сна и либидо. В целом, именно благодаря подобным эффектам ГЗТ, одним из ключевых показаний к назначению подобной терапии является повышение качества жизни и сексуальности у женщин этого сложного периода.

Постменопаузальный остеопороз

ГЗТ является эффективным средством профилактики потери костной массы и существенно снижает вероятность перелома костей даже у пациентов с низким риском развития таких осложнений. Известно, что степень протективного воздействия ГЗТ на костную ткань соотносится с дозой эстрогенов, в то же время препараты с низким уровнем эстрогенов также оказывают положительный эффект на плотность костной ткани у большинства женщин. Поэтому использование ГЗТ является первым шагом в профилактике переломов костей у женщин в менопаузе с высоким риском таких осложнений, в особенности до 60-ти летнего возраста и также фактически является единственным способом сохранения костной ткани у женщин с преждевременной менопаузой.

С прекращением приема ГЗТ протективный эффект в отношении сохранения минеральной плотности костной ткани снижается, однако отмечается пролонгированный эффект терапии.

Не рекомендуется назначение ГЗТ в стандартных дозах женщинам старше 60 лет только с целью профилактики переломов, как и продлении курса уже принимаемой ГЗТ после 60 лет, если целью такого продления является только профилактика переломов. В последнем случае вопрос о продление ГЗТ должен решаться индивидуально, при этом следует принимать к рассмотрению пролонгированный эффект терапии и возможность ее замены на другие остеопротективные препараты.
К другим препаратам относятся бисфосфонаты. Бисфосфонаты ингибируют процессы резорбции кости остеокластами и снижают уровень костного обмена, таким образом, уменьшая риск переломов. При этом эффект от лечения возникает крайне быстро, в течение нескольких недель и сохраняется на протяжении всего лечения. В плацебо-контролируемых исследованиях по изучению применения оральных амно-бисфосфонатов на протяжении 4 лет с последующим продолжением терапии до 10 лет было показано, что качество кости остается в пределах нормативных показателей, а риск возникновения переломов снижается по мере увеличения длительности терапии. Отмечается также, что положительный эффект в отношении профилактики переломов продолжается более 5 лет, после прекращения лечения.

Сердечно-сосудистые заболевания

На фоне снижения уровня эстрогенов, соответственно снижается их защитный эффект в отношении сердечно-сосудистых заболеваний, которые в свою очередь становятся основной причиной заболеваемости и смертности женщин постменопаузального возраста. Важнейшим фактором в профилактике этих заболеваний, как известно, являются: отказ от курения, диета, снижение массы тела, контроль артериального давления и уровня липидов в крови. Перечисленные выше мероприятия уже сами по себе способны существенным образом повлиять на риск развития заболеваний сердца и сосудов. Известно, что именно артериальная гипертензия и диабет являются наиболее значимыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин, по сравнению с мужчинами. Довольно часто у женщин может наблюдаться стенокардия без поражения коронарных сосудов, однако в случае развития инфаркта прогноз обычно бывает хуже, чем у мужчин.

Доказано, что вовремя начатая заместительная терапия, то есть с периода перименопаузы, и имеющая достаточную продолжительность, способна оказывать кардиопротективный эффект, существенно снизить риск развития диабета и инсулинорезистентности, что в свою очередь, снижает риск других факторов развития сердечно-сосудистых заболеваний, таких как дислипидемия и метаболический синдром.

У женщин младше 60 лет с недавним наступлением менопаузы даже при отсутствии факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний начало использования ГЗТ снижает заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистой патологии, и при этом не связано с существенным повышением риска осложнений самой терапии. Продолжение терапии после 60 лет должно решаться с позиции польза/риск для каждой конкретной пациентки.

Есть исследования, которые показывают относительное повышение сердечно-сосудистых заболеваний в течение первого года использования ГЗТ, однако это в большей степени касается женщин, возраст которых приближается к 60 и имеющих изначальную кардиологическую патологию или множество факторов риска.
Считается, что любая гормональная терапия повышает риск развития ишемических инсультов, хотя данные исследования женщин в менопаузе говорят об обратном. В частности не отмечено повышения риска инсультов у женщин, получающих ГЗТ в интервале от 50 до 59 лет. Отмечается также, что риск становится еще меньше, если для ГЗТ используются препараты с минимальным содержанием гормонов, если терапия начинается как можно раньше и если гормоны вводятся в организм не пероральным путем.

В целом понятно, что ГЗТ способна снижать заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, он она не должна использоваться с этой целью у женщин старше 60 лет с имеющейся патологией.

Другие положительные стороны ГЗТ

Заместительная терапия оказывает положительное влияние на состояние соединительной ткани, кожи, суставов и межпозвоночных дисков.
Анализ влияния ГЗТ на мыслительные способности женщины в менопаузе, как естественной, так и хирургической, показал отсутствие достоверного влияния на этот показатель. Несмотря на это хорошо известно, что головной мозг является мишенью для действия половых гормонов и, в частности, эстрогенов. Эстрогены оказывают свое воздействие напрямую за счет эффектов на нейроны и глию, и косвенно, за счет влияния на кровоснабжение отдельных участков мозга и иммунную систему. Наибольшее воздействие эстрогены оказывает на участки головного мозга, ответственные за память, эмоции и настроение. В недавних исследованиях было показано, что стремительное падение уровня эстрогенов в крови приводит к нарушениям в мембране нейронов. На клиническом уровне это проявляется нарушением памяти, снижением умственных показателей и эмоциональной лабильностью при снижении уровня половых гормонов. Интересно, что многие из перечисленных выше нарушений нивелируются на фоне ГЗТ. Таким образом, исследования, показавшие отсутствие достоверного эффекта ГЗТ на мыслительные способности, выглядят несколько странными. Существуют данные, показывающие, что риск развития деменции возрастает на фоне приема ГЗТ. В целом, вопрос о влиянии ГЗТ на когнитивную функцию женщин так до сих пор неясен.
При раннем начале, еще в перименопаузе или в ранней менопаузе ГЗТ может снизить риск развития болезни Альтцгеймера.

Серьезные побочные эффекты гормональной заместительной терапии.

Наибольший акцент в изучении побочных эффектов ГЗТ был сделан в отношении повышения риска развития рака молочной железы и эндометрия, венозных тромбозов, инсультов и инфарктов.

Рак молочной железы

В настоящий момент, несмотря на многочисленные исследования, вопрос о связи ГЗТ с риском развития рака молочной железы остается открытым. Отчасти это связано с различной заболеваемостью этим видом рака в разных странах, что не позволяет полноценно суммировать и оценивать результаты интернациональных исследований.
В то же время, женщины должны быть информированы, что риск возможного развития рака молочной железы, ассоциированного с приемом ГЗТ невысокий (менее 0,1% в год).

Различные компетентные исследования крупных мировых организаций заявляют довольно широкий спектр результатов своих исследований, посвященных влиянию ГЗТ на риск развития рака молочной железы. По одним данным использование комбинированных препаратов приводит к повышению риска развития рака молочной железы в первый год приема терапии, однако их упрекают в методологических недоработках. Согласно другим материалам, использование чистых эстрогенов не повышает риск рака молочной железы при использовании ГЗТ в течение 7-15 лет, в то время как европейские исследования предполагают повышение риска через 5 лет от начала использования заместительной терапии.

Считается, что в настоящий момент не накоплено достаточно данных, чтобы оценить степень влияния различных форм эстрогенов, прогестерона, прогестинов и андрогенов, а также путей их введения на риск развития рака молочной железы.
Таким образом, эпидемиологические исследования до сих пор не могут придти к однозначному мнению о степени повышения риска развития рака молочной железы на фоне ГЗТ. В то же время получен ряд новых данных, позволяющий лучше понимать патогенетические механизмы развития этого заболевания и его связь с заместительной терапией.

В частности показано, что циркулирующие эстрогены в меньшей степени ответственны за развитие рака молочной железы, чем эстрогены, синтезирующиеся локально в ткани железы. Избыточное образование катехол-эстроген хинононов, за счет взаимодействия с ДНК, инициируют серию последовательных событий, приводящую к развитию рака. Значение эндогенных эстрогенов в качестве основного повреждающего фактора выступает на первый план у женщин, имеющих генетическую предрасположенность к этому заболеванию.

Несмотря на положительные эффекты комбинированной заместительной терапии, дополнение эстрогенов прогестагенами приводит к повышению риска развития рака молочной железы, однако этот риск варьирует в зависимости от типа прогестагена. Так комбинации пероральных или трансдермальных эстрогенов с микронизированным прогестероном и дидрогестероном либо вообще не повышает риск развития рака молочной железы, или имеется минимальное повышение (при использовании ГЗТ от 4 и возможно более 8 лет) по сравнению с другими синтетическими прогестагенами, особенно обладающими выраженными андрогенными свойствами. Андрогенные свойства прогестагенов вполне очевидно могут повышать риск развития рака груди, поскольку ряд исследований показал наличие в некоторых видах рака молочной железы рецепторов андрогенов и их роль в канцерогенезе.

Риск рака молочной железы стремительно снижается после прекращения приема ГЗТ, так в течение 5 лет вероятность развития рака молочной железы может не превышать таковую у женщин, никогда не принимавших заместительную терапию.
В результате последних исследований появились данные, касающиеся возможностей профилактики рака молочной железы. Были выявлены естественные механизмы, защищающие ткань железы от процесса малигнизации.

Дольки молочной железы достигают своего максимального развития во время беременности и лактации. Они представлены так называемым 4-м типом. После менопаузы дольки, как рожавших, так и нерожавших женщин регрессируют до уровня, обозначаемого тип 1. Недифференцированные дольки типа 1 у нерожавших женщин сохраняют в себе высокие концентрации эпителиальных клеток (Стволовые клетки 1), которые являются субстратом для неопластической трансформации. Ранняя полноценная беременность, закончившаяся родами, меняет геном эпителиальных клеток (Стволовые клетки 2), что делает их рефрактерными к малигнизации. Стволовые клетки 2-го типа содержат специфические генные механизмы, которые защищают ткань молочной железы от рака. В настоящий момент идут клинические исследования возможности внедрения в ткань молочной железы геномных модификаций, характерных для стволовых клеток 2-го типа, что позволит создать возможность защиты молочной железы от процесса малигнизации.

Таким образом, проблема рака молочной железы и ее связь с ГЗТ до сих пор остается нерешенной. Одни исследования противоречат другим, сроки безопасного использования ГЗТ колеблются от 5 до 15 лет, нет четкого представления о влиянии различных прогестинов и форм введения ГЗТ на риск рака молочной железы. Во многих исследованиях просматриваются методологические неточности, часть исследований явно грешит ангажированностью со стороны фармакологических компаний. Анализируя всю имеющуюся в настоящий момент информацию, можно сделать вывод, что имеется явная комбинация естественного возрастания риска рака молочной железы в данной возрастной группе, а степень его увеличения при использовании ГЗТ зависит от формы, пути введения препарата и длительности применения. Немаловажное значение имеет качество предварительного обследования пациентки. Наибольшее значение в этой ситуации приобретает точность оценки маммографических снимков и их качество. Ведь можно предполагать, что в ряде случаев некачественный анализ маммограм приводит к назначению ГЗТ на фоне имеющихся начальных стадий неопластического процесса.

Безусловно, рак молочной железы – проблема появившаяся не с началом использования ГЗТ, просто заместительная терапия в большей степени заострила вопрос в отношении этого заболевания. Есть мнение, что повышение частоты рака молочной железы у женщин принимающих ГЗТ обусловлено более тщательным наблюдением за этими женщинами и большей частотой маммографических исследований, что повышает вероятность выявления рака молочной железы, по сравнению с женщинами, не принимающими ГЗТ и тем самым менее озабоченными контролем за состоянием своего здоровья.

Рак эндометрия

Очевидно, что введение в организм чистых эстрогенов при сохраненной матке приводит к однонаправленной стимуляции эндометрия, что резко повышает риск гиперпластических процессов и рака. Поэтому не вызывает сомнения тот факт, что у женщин с сохраненной маткой ГЗТ должна быть комбинированной или сочетаться с введением внутриматочной гормональной рилизинг-системы «Мирена».

Венозные тромбозы

Венозный тромбоз и тромбоэмболии являются наиболее серьезными побочными эффектами ГЗТ. Риск венозных тромбозов на фоне приема ГЗТ увеличивается с возрастом пациентки и также ассоциирован со степенью сопутствующего ожирения и тромбофилии. Кроме этого отмечается возрастание риска тромбозов во время первого года приема терапии. Известно, что эстрогены, принимаемые перорально, угнетают фибринолиз. При другом пути введения эстрогенов отсутствует эффект первого прохождения через печень, что проявляется в минимальном влиянии на свертывающую систему крови. Поэтому неоральный путь введения эстрогенов более предпочтителен для пациенток, предрасположенных к венозным тромбозам.

Текст далее – больше для специалистов.

Лечебные подходы к заместительной гормональной терапии

Основной целью ЗГТ является фармакологическое замещение гормональной функции яичников у женщин, испытывающих клинический дефицит половых гормонов. Важно достичь таких минимально оптимальных уровней гормонов в крови, при которых реально наступало бы улучшение общего состояния, обеспечивалась бы профилактика поздних обменных нарушений (атеросклероза, остеопороза и болезни Альцгеймера), а также отмечались бы минимальные побочные эффекты эстрогенов, особенно в эндометрии и молочных железах.

Основные принципы и показания к назначению заместительной гормонотерапии

При назначении ЗГТ следует учитывать ряд принципиальных положений.

 

    1. Выбор препарата. Для ЗГТ следует использовать лишь «натуральные» эстрогены и их аналоги.

 

    1. Дозы эстрогенов должны быть низкими и соответствовать таковым в ранней фазе пролиферации у молодых женщин.

 

    1. При интактной матке сочетание эстрогенов с прогестагенами позволяет защищать эндометрий от развития гиперпластических процессов.

 

    1. Женщинам с удаленной маткой показано применение монотерапии эстрогенами прерывистыми курсами или в непрерывном режиме.

 

    1. Если показанием к гистерэктомии был эндометриоз или рак эндометрия, то используется комбинация эстрогенов с прогестагенами или андрогенами
    2. .

 

  1. Длительность приема. Для обеспечения профилактики остеопороза, атеросклероза и лечебного эффекта мочеполовых расстройств продолжительность ЗГТ должна составлять минимум 5-7 лет.

Показания для назначения ЗГТ в перименопаузе:

 

    • ранняя (40-45 лет) и преждевременная менопауза (возраст до 40 лет);

 

    • длительные периоды вторичной аменореи и репродуктивном возрасте;

 

    • первичная аменорея (кроме синдрома Рокитанского-Кюстнера);

 

    • вазомоторные симптомы климактерического синдрома в перименопаузе;

 

    • урогенитальные расстройства;

 

    • наличие факторов риска развития остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний и болезнь Альцгеймера.

 
Основные типы препаратов для ЗГТ

 

    • препараты, содержащие эстрогены (монотерапия);

 

    • комбинация эстрогенов с прогестагенами в различных режимах (циклическом или непрерывном);

 

    • комбинация эстрогенов с андрогенами;

 

  • монотерапия прогестагенами или андрогенами (используется редко).

В настоящее время определены новые показания для ЗГТ

 

    • Мигрень (некоторые формы)

 

    • Курение, ожирение

 

    • Прикованность к постели

 

    • Гипертензия

 

    • Сердечно-сосудистые заболевания

 

    • Болезнь Альцгеймера

 

  • Профилактика инсульта головного мозга, инфаркта миокарда.

Противопоказания для ЗГТ в данный момент

 

    • Влагалищное кровотечение неясного генеза

 

    • Острое тяжелое заболевание печени

 

    • Острый тромбоз глубоких вен

 

    • Острое тромбоэмболическое заболевание

 

    • Рак молочной железы и рак гениталий (диагностированный, но не леченый)

 

    • Эндометриоз (противопоказана монотерапия эстрогенами)

 

  • Менингиома (противопоказаны прогестагены)

Относительные противопоказания

 

 

    • Рак молочной железы, яичников и тела матки в анамнезе

 

    • Тромбоэмболия в анамнезе

 

    • Меланома

 

  • Желчекаменная болезнь

«Нейтральные» обстоятельства (не являются новыми показаниями, гормонотерапия не противопоказана, но требует внимания)

 

    • Хирургические вмешательства
    • Эпилепсия
    • Бронхиальная астма
    • Тетания
    • Отосклероз
    • Рассеянный склероз
    • Системная красная волчанка

Обстоятельства, при которых ЗГТ не противопоказана (По данным экспертов Европы и Великобритании, 1995)

    • Пролактинома
    • Меланома
    • Аденома печени
    • Варикозное расширение вен
    • Диабет II типа
    • Отосклероз
    • Гипертиреоз
    • Серповидно-клеточная анемия
    • Гиперплазия эндометрия

Факторы, способствующие повышению популярности ЗГТ среди женщин

    • повышение знаний женщины об оптимальной продолжительности ЗГТ;
    • индивидуализация факторов риска для осознания необходимости и желания женщины принимать ЗГТ;
  • получение врачом информированного согласия женщин.

В последние два года в России накапливается опыт применения ЗГТ у больных, вылеченных по поводу рака молочной железы и гениталий. Сразу же следует отметить, что подобный опыт приобретается в высококвалифицированных научных учреждениях с участием гинеколога, онколога и пациентки при их полной кооперации и получении информированного согласия пациентки.
Обследование перед назначением ЗГТ

Перед назначением ЗГТ следует произвести тщательное обследование женщины: изучить анамнез, обращая особое внимание на онкологические заболевания, тромбоэмболии, реакцию на комбинированные гормональные контрацептивы, заболевания печени и пр.

Обязательными обследованиями являются:

    • измерение АД;
    • определение уровня глюкозы, липопротеидов, ФСГ, Е2 в сыворотке крови, ТТГ, Т3, Т4;
    • гинекологическое исследование с онкоцитологией (РАР — мазок с шейки матки);
    • УЗИ эндометрия с обязательной оценкой его толщины;
  • Пальпация молочных желез и маммография


По показаниям проводят:

    • ЭКГ;
    • консультацию невропатолога, кардиолога, терапевта, уролога, эндокринолога.

При толщине эндометрия:

    • до 5 мм — ЗГТ не противопоказана;
    • до 8 мм — можно назначить прогестагены в течение 12-14 дней (Дюфастон 20 мг/сут, МПА 30 мг/сут, норколут или премолют-нор 5 мг/сут) и провести повторное УЗИ на 5-й день менструации; При отсутствии изменений толщины эндометрия производится диагностическое выскабливание
  • более 8 мм — показаны гистероскопия и диагностическое выскабливание матки.
    после назначения ЗГТ рекомендуется, особенно в первые 3 мес., ведение индивидуального «менструального» календаря с регистрацией менструальноподобной реакции и возможных кровянистых выделений из матки и побочных реакций.

Практический подход к назначению ГЗТ

Несколько важных моментов, которые надо учитывать перед назначением ГЗТ

 

    1. Необходимо начинать терапию с минимальной дозы гормонов.

 

    1. В современных условиях предпочтительно использовать препараты, содержащие в качестве эстрогенного компонента 17 бета –эстрадиол, а в качестве гестагенного – прогестерон, дидрогестерон и диеногест. Остальные гестагены в большей степени повышают риск развития рака молочной железы.

 

    1. Если необходим андрогенный эффект, то лучше не использовать 19-норстероиды, а отдавать предпочтение Ливиалу, а в перименопаузе – симптоматическим средствам (антидепрессанты и .т.д.)

 

    1. Если есть только урогенитальные нарушения – местно овестин, системные – нерационально.

 

    1. Если проблема только в остеопорозе – негормональные препараты (бисфосфонаты, ралоксифен и т.д.)

 

    1. Сопутствующая патология (тромбозы, сердечно-сосудистые заболевания, депрессивные состояния) определяет предпочтительный путь введения препаратов – парентеральный (пластыри, гели).

 

    1. Наличие или отсутствие матки определяет состав терапии (моно или комбинированная)

 

Клинический мониторинг

Полагают, что продолжительность приема ГЗТ должна составлять в среднем 5-7 лет, если говорить о реальной профилактике остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний и о терапии урогенитальных расстройств.
Учитывая данные о возможном увеличении риска рака молочных желез после 10 лет проведения, следует давать пациенткам максимум информации об этой ситуации. Главное — ежегодное наблюдение за состоянием половых органов (УЗИ, онкоцитология) и молочных желез (маммография), по показаниям — определение липидного спектра и уровня глюкозы в крови, производство гемостазиограммы (оценка свертывающей системы крови).

Анальный зуд

Патологическое состояние, характеризующееся упорным зудом в области заднего прохода, встречается в практике колопроктолога довольно часто. Колопроктологам известно, насколько серьезно это заболевание с упорным течением, как трудно добиться стойкого положительного результата лечения.
Анальный зуд следует четко подразделять на первичный (синонимы: истинный, суигенный, криптогенный, идиопатический, нейрогенный, эссенциальный) и вторичный, часто сопровождающей в качестве основного симптома такие заболевания, как геморрой, анальная трещина, глистные инвазии, проктосигмоидиты различной этиологии, недостаточность сфинктера заднего прохода, запор (понос), воспаления гениталий, воздействие вредных эндо- и экзогенных веществ и факторов, грибковые поражения кожи в крестцово-копчиковой области. Кроме того, анальный зуд может быть одним из ранних признаков скрытого диабета.
Этот симптом в практике проктолога встречается достаточно часто. Причиной анального зуда может быть множество состояний, из которых не все имеют непосредственное отношение к проктологии. Как ни странно, но не смотря на локализацию источника жалоб наиболее частой его причиной являются дерматологические заболевания. Анальный зуд могут вызывать псориаз, различные виды инфекционных или аллергических дерматитов, атопическая экзема, плоский лишай, контактный дерматит от местного применение мазей, дезодорантов, порошков, мыла, суппозиториев и т.п. Есть работы, указывающие на то что до 80% случаев этого симптома вызывается вирусом герпеса.
Однако, несмотря на распространенность дерматологических заболеваний, причины анального зуда, исключаемые докторами в первую очередь — это органические заболевания промежности. Это такие заболевания как параректальные свищи, трещины, остроконечные кондиломы, гнойный гидраденит, опухоли, дисфункция сфинктера.
Анальный зуд часто диктует врачу необходмость обследования на паразитов — E.Vermicularis, трихомониаз, чесотка, лобковая вошь. Жалобы также могут быть следствиемнарушения составаькашечной флоры в результате приема оральных антибиотиков: тетрациклины, эритромицин и пр. Системные заболевания — такие как сахарный диабет, заболевания печени также могут сопровождаться анальным зудом, однако симптом в этих случаях никогда не является первым признаком заболевания. В ряде случаев источником жалоб может быть недостаточная или чрезмерная гигиена промежности, а также теплота и влажность: узкая одежда, жаркий климат, тучность, интенсивная физическая активность. Из продуктов питания анальный зуд могут вызывать кофе, чай, кола, пиво, вино, пряности, томаты, цитрусовые, шоколад. Бывает что он связан с психогенными причинами: анксиозность( страхи) и пр.
Самый сложно поддающийся диагностике и лечению вид анального зуда —идиопатический. Он появляется и протекает без явных причин. Вероятно это происходит вследствие рефлекторного снижения способности удерживать жидкость в анусе, небольшое количество слизи из прямой кишки попадает на кожу перианальной области и вызывает ее раздражение.
Анальный зуд не является таким опасным симптомом как боли, выделения крови или слизи, анемия или нарушение проходимости. Однако очень часто он сильно снижает качество жизни пациента, иногда приводя к печальным результатам вплоть до психических расстройств. Поэтому диагностика и установление причин анального зуда очень важны. С учетом большого количества возможных причин зуда с взаимоисключающей лечебной тактикой заниматься самолечением при анальном зуде — не целесообразно, а зачастую — крайне вредно. Диагностический поиск всегда лучше начинать с исключения органических причин зуда ( геморрой, трещина, свищ ) на приеме у проктолога с обязательным выполнением ректороманоскопии. После этого либо будет установлен источник жалоб, либо определен план обследования и консультаций специалистов — дерматолога, паразитолога, эндокринолога, уролога или даже психиатра.

Причины и патогенез анального зуда
     Если причины возникновения вторичного анального зуда, перечисленные выше, более или менее известны, то этиология первичного, истинного, зуда этой области до конца не изучена. Заслуживают внимания исследования, указывающие на большую роль скрыто протекающего (во всяком случае клинически не проявляющегося) хронического проктосигмоидита. Резкий сдвиг содержимого прямой и сигмовидной кишки в щелочную сторону (рН до 8,5—10,0) у больных с хроническим анальным зудом, наличие у них в кале нерасщепленных протеолитических ферментов обусловливают возрастание содержания в перианальной коже остаточного азота с 6—8 до 14— 17 г/л, воздействие его на нервные окончания, т. е. возникновение зуда. При этом, правда, в самих чувствительных нервных окончаниях перианальной кожи каких-либо характерных изменений не было найдено.
Целесообразно различать острый и хронический истинный анальный зуд. Для первой формы (стадии) характерно внезапное начало, постоянное течение, значительная интенсивность и местные изменения кожи типа влажной экземы с мацерацией, следами расчесов, гипертрофией перианальных складок. При хроническом зуде, наоборот, начало медленное, кожа чаще сухая, истонченная (ее сравнивают с пергаментной бумагой), иногда депигментирована, следов расчесов нет совсем или они имеют вид тонких линейных ссадин, складки кожи радиарные, выражены мало («спицы колеса»).

Диагноз
     Диагностировать заболевание вроде бы просто: зуд в области заднего прохода есть основная и единственная жалоба таких больных. Однако определение типа зуда (истинный или вторичный), его стадии (острый или хронический), формы (сухой или влажный), а также выяснение причины вторичного зуда является не таким уж простым делом.
Прежде всего, следует установить:
1) связан ли зуд с дефекацией. Этот признак может свидетельствовать о недостаточной функции сфинктера заднего прохода, что часто наблюдается при хроническом геморрое, выпадении прямой кишки, различных травматических повреждениях сфинктера (послеродовых, послеоперационных и др.), нервных поражениях (особенно у детей), половых извращениях. Определить степень недостаточности можно только с помощью сфинктерометрии;
2) усиливается ли зуд после приема спиртных напитков, острой или соленой пищи: наличие этого признака свидетельствует о наличии проктосигмоидита;
3) нет ли у больного в быту или на производстве вредных воздействий — химическое производство, облучение, работа в запыленных помещениях, в условиях высокой температуры и т. п.; 
4) нет ли тесного контакта с домашними животными (глистная инвазия);
5) наличие у больного или у его родственников диабета, грибковых поражений, запоров, поносов.
Из лабораторных исследований при анальном зуде производят анализ крови на содержание сахара и трехкратный анализ кала на яйца глистов. При обнаружении патологических изменений с помощью обычной (жесткой) ректороманоскопии следует выполнить ирригоскопию. У мужчин нужно исключить уретрит и простатит, у женщин — вагинальный зуд. При наличии неустойчивого стула следует сделать бактериологический анализ кала на микрофлору: при выраженном дисбактериозе терапия анального зуда должна включать специальные препараты.

Основные причины анального зуда

Идиопатический зуд Чаще всего без явных специфических причин. Вследствие снижения способности удерживать жидкость в анусе, небольшое количество слизи из прямой кишки попадает на кожу перианальной области и вызывает ее раздражение.
Аноректовагинальные заболевания Геморрой, свищи, трещины, остроконечные кондиломы, гнойныйгидраденит, опухоли, дисфункция сфинктера, вагинальный секрет.
Дерматологические заболевания Псориаз, себорейный дерматит,атопическая экзема, плоский лишайи пр.
Контактный дерматит Местное применение мазей, дезодорантов, порошков, мыла, суппозиториев и т.п.
Инфекции Грибки (Candida), бактерии (расчесы)
Паразиты E.Vermicularis, трихомониаз, чесотка, лобковая вошь.
Оральные антибиотики Тетрациклины, эритромицин и пр.
Системные заболевания Сахарный диабет, заболевания печени.
Личная гигиена Недостаточная или чрезмерная
Теплота и влажность Узкая одежда, теплый климат, тучность, интенсивная физическая активность
Питание Напитки (кофе, чай, кола, молоко, пиво, вино), пища (приправы, острый перец, томаты, цитрусовые, шоколад)
Психогенные причины Анксиозность и пр.

Лечение
     Лечение анального зуда — дело сложное, требующее терпения и упорства врача и самого больного. При вторичном зуде действия врача однозначны — терапия основного заболевания. Важно диагностировать даже начальные стадии геморроя, папиллита, криптита, не говоря уже об анальной трещиневыпадении прямой кишки или недостаточности сфинктера заднего прохода любой этиологии. В этих случаях, как правило, зуд является симптомом основного заболевания.
Если при ректороманоскопии выявлен проктосигмоидит, то необходимо провести полный курс соответствующего лечения.
Если выявлен кишечный дисбактериоз без проктосигмоидита, то лечение анального зуда сочетают с назначением бактериальных препаратов.
Однако наиболее упорно протекают как раз те формы анального зуда, при которых самый тщательный расспрос больного, клинические и лабораторные исследования никакой патологии не выявляют. И в этих случаях следует начинать лечение с терапии скрытого проктосигмоидита: диета, микроклизмы с колларголом, кожные мази.

Анальная трещина

Заболевание встречается довольно часто и в структуре болезней толстой кишки по обращаемости занимает третье место (11,7%) после колитов и геморроя. В госпитальной проктологической заболеваемости анальные трещины стоят на шестом месте и составляют 5—7%. Более трети больных находятся в трудоспособном возрасте; чаще страдают женщины (более 60% от всех больных).
    

  • Этиология
  • Патологическая анатомия
  • Клиническое течение
  • Диагноз
  • Лечение
  • Роль диеты в лечении

Геморрой

Геморрой — самое распространенное колопроктологическое заболевание. Геморроем страдает в среднем 12 человек из 100, а его удельный вес среди болезней прямой кишки составляет около 40%. Заболевание одинаково часто встречается у мужчин и женщин. У женщин обострение геморроя часто возникает во время беременности, как правило, в последнем триместре.
     Раньше или позже, увеличение геморроидальных узлов появляется у большинства людей, так как с возрастом уменьшается прочность связи слизистой оболочки анального канала с его стенками и поэтому появляется выпадение узлов. В тех случаях, когда умеренное увеличение геморроидальных узлов определяется только при осмотре, жалобы отсутствуют — такое состояние считают бессимптомным геморроем и заболеванием не считают.

  • патогенез геморроя
  • предрасполагающие факторы геморроя
  • классификация геморроя
  • геморрой — клиническая картина
  • осложнения геморроя
  • запоры и геморрой
  • профилактика
  • полезные советы
  • есть ли у тебя геморрой? Быстрый само-тест ON-LINE
  • лечение геморроя
    • консервативное
    • амбулаторные методы не требующие госпитализации
    • хирургическое лечение
  • питание при геморрое
  • питание при запорах

Радиоволновая хирургия

Радиоволновая хирургия — сегодня является самым современным методом лечения патологии шейки матки. Этот уникальный бесконтактный метод разрезания мягких тканей основан на свойстве тканей организма испаряться под воздействием высокочастотных волн, которые генерируются радиоволновым ножом. Ткани не разрезаются как скальпелем, и не пережигаются как лазером, а расходятся без физического контакта с радионожом. Пар низкой температуры, образующийся при испарении клеток, способствует коагуляции подлежащих кровеносных сосудов. Таким образом, радиоволновая хирургия позволяет проводить операции безболезненно, без повреждения здоровых тканей, с минимальным риском кровотечения, избегая послеоперационных осложнений.
Радиоволновой нож одновременно режет, дезинфицирует место разреза и останавливает кровотечение. Заживление происходит быстро, без образования послеоперационных рубцов и деформации шейки матки.
Радиоволновая хирургия особенно подходит нерожавшим женщинам и тем пациенткам, которые планируют повторные беременности.
Кроме удаления эрозий и дисплазии шейки матки, метод радиоволновой хирургии применяется для удаления полипов, кондилом и папиллом половых органов, кист бартолиньевых желез. Радиоволновая петля является лучшим инструментом для взятия биопсии шейки матки для гистологического исследования.
Методики радиоволновой хирургии являются оптимальными для амбулаторного лечения, проводятся без госпитализации, не требуют проведения наркоза, дают минимум осложнений.

Достоинствами радиоволновой хирургии являются:

Быстрота проведения операцииМинимальный риск кровотечения за счет коагуляции подлежащих сосудовОтсутствие рубца после заживления раны, что позволяет применять данный метод нерожавшим и планирующим повторную беременность женщинамБезболезненность процедуры во время и после операции, поскольку, вследствие коагуляции нервных окончаний в ране достигается обезболивающий эффектУскоренное заживление (радиохирургический метод лечения заболеваний шейки матки вдвое сокращает сроки эпителизации)Стерилизующий эффект излучаемых радиоволн снижает риск развития инфекционных осложнений и позволяет использовать радиоволновую хирургию при лечении стойкого эндоцервицитаОсобо следует отметить, что удаленная ткань практически не повреждается, что повышает точность последующего гистологического исследования операционного и биопсийного материала

Применение радиоволновой хирургии в нашей клинике: удаление патологических процессов шейки матки (эрозия, дисплазия, лейкоплакия шейки матки) биопсия шейки матки, в том числе цервикальные биопсии удаление кондилом вульвы, влагалища и перианальной области удаление папиллом половых органов, в том числе множественные и осложненные формы гемангиомы слизистой оболочки удаление полипов шейки матки, стенок влагалища, вульвы рассечение синехий вульвы коагуляция кровоточащих сосудов рассечение бартолиниевых кист, пиогенных гранулем, старческих липомЕдинственное противопоказание к проведению радиоволнового лечения эрозии шейки матки является наличие у пациентки кардиостимулятора.

Таким образом, радиоволновая хирургия — передовой метод лечения патологии шейки матки, особенно у нерожавших женщин, оптимальный метод удаления кондилом и других доброкачественных новообразований половых органов. Радионож найлучшим образом подходит для взятия биопсии шейки матки. Методика радиокоагуляции исключает ожоги тканей, отсутствуют боль, кровотечение, отек, воспаление, которые так часто появляются после применения электрокоагулятора при подобных хирургических вмешательствах, что обуславливает быстрое заживление и комфортное протекание послеоперационного периода.