Архив рубрики: Гинекология

Самоосмотр молочных желез

0_528_1

0_528_2
0_528_3
0_528_4
Осмотр молочных желез лучше проводить мыльной рукой в ванной или под душем.

1. Станьте перед зеркалом прямо. Внимательно осмотрите свои грудные железы. Обратите внимание нет ли каких-либо выпячиваний, втяжений или других нарушений формы груди.

2. Теперь повернитесь вполоборота направо — осмотрите левую грудь.

3. Далее повернитесь вполоборота налево — осмотрите правую грудь.

4. Заложите руки за голову и в этом положении осмотрите обе грудные железы.

5. Правой ладонью плашмя ощупайте левую грудную железу — нет ли затвердений, опухоли.

6. Если грудь больших размеров, то необходимо поддержать ее снизу: левой рукой левую грудь, правой — правую, а ладонью противоположной руки плашмя ощупать попеременно грудные железы.

7. Теперь лягте, правую руку заложите за голову, а ладонью левой руки ощупайте правую грудь. Подобным образом при обследовании левой груди.

При обследовании молочных желез обращайте внимание на следующие моменты:

Имеются ли боли в грудных железах

Связаны ли боли с менструациями

Имеются ли патологические выделения из сосков

— Эти выделения:

серозные

кровянистые

бурые

Соски обеих грудных желез расположены на одном уровне или на разных

— При поднятии рук вверх один сосок становится выше другого

— Имеется ли втянутый сосок в покое

— Втянутый сосок существует много времени

— Втянутость соска произошла сравнительно недавно

— Происходит ли втяжение соска при поднятии рук вверх

Имеются ли на грудных железах:

втянутые участки кожи

отек типа лимонной корки

красноватые или синеватые пятна

— При ощупывании грудных желез обнаружены:

уплотнения

гладкие подвижные узлы

продолговатые уплотнения, тяжи

опухолеподобные образования

плотные бугристые опухолевые образования

Имеются увеличенные лимфатические узлы:

над ключицей

в подмышечной впадине

Эти узлы:

мягкие

плотные

одиночные

множественные

подвижные

неподвижные

спаянные между собой

спаянные с кожей

Незадолго до начала менструации у большинства женщин грудь значительно более напряжена, чем в остальное время, у 2\3 даже болезненна. Однако в первые дни после начала менструации все нормализуется. Это нормальное течение предменструального синдрома.

Что бы подозрительного Вы ни нащупали, не ставьте себе сами диагноз — сходите к маммологу или сделайте в начале хотя бы УЗИ молочных желез, если Вам до 35 лет, и маммографию, если больше. УЗИ молочных желез делается на 5-8 день цикла.

Непроходимость маточных труб

О существовании маточных труб женщины, как правило, узнают в двух случаях – когда не могут забеременеть и когда случается внематочная беременность.

Маточные трубы имеют важнейшее значение в наступлении беременности. Именно там происходит встреча сперматозоида с яйцеклеткой.

Маточная труба захватывает своим свободным концом яйцеклетку, вышедшую из яичника, и проталкивает ее внутрь трубы. Там яйцеклетка дожидается сперматозоида и после оплодотворения эмбрион выталкивается трубой в полость матки, где он должен прикрепиться к слизистой оболочке матки.

Таким образом, маточная труба должна быть не только проходима, но и должна быть способной переместить оплодотворенную яйцеклетку в полость матки.

Двумя наиболее частыми причинами поражения маточных труб являются:

 

    • воспалительный процесс (чаще всего хламидиоз)

 

  • перенесенное хирургическое вмешательство, преимущественно на органах малого таза (в том числе удаление аппендицита)

Проверка проходимости маточных труб осуществляется следующими способами:

 

    • ГСГ или МСГ (гистеро- или метро- сальпингография)

 

    • Гидросонография

 

    • Лапароскопия

 

  • Фертилоскопия

Наиболее часто используется ГСГ. Это фактически рентгеновский снимок маточных труб. Для того чтобы выполнить этот снимок женщина ложится на специальный стол в рентгенкабинете в канал шейки матки вставляется специальная трубочка, через которую в матку вводится контрастное вещество. Контрастное вещество заполняет полость матки и от туда должно поступить в трубы, а уже из них излиться в брюшную полость.

Это довольно неприятная процедура, но зато она позволяет в большинстве случаев наиболее точно и без операции оценить проходимость маточных труб. При этом оценивается не только проходимость трубы (проходима или нет), но можно увидеть, как изменена труба – она может быть расширенной, сильно извитой, иметь перетяжки и т.д. Безусловно, чем лучше выполнен снимок труб, тем больше информации он может принести.

Иногда снимок труб оказывает и лечебное воздействие (имеются случаи наступления беременности после проведения ГСГ). Связано это с тем, что во время процедуры контрастное вещество вводится в матку под небольшим давлением и если в маточных трубах были тонкие внутренние спайки, то они разрываются и трубы становятся проходимыми.

До недавнего времени (в некоторых клиниках это используется и по сей день) существовала методика восстановления проходимости маточных труб, которая называлась «гидротубация». Суть метода заключался в том, что каждый день, в течение в среднем 10 дней женщине с непроходимыми труба так же, как описано выше вводился в матку раствор, содержавший различные медикаменты. С помощью этих медикаментов и давления, создаваемого поршнем шприца, восстанавливали проходимость труб – фактически их продувая. От этой методики практически отказались, так как появились альтернативные методы лечения, да и методика была крайне болезненной (многие женщины кричали в голос).

Гидросонография

Фактически то же самое, что и ГСГ, но в этом случае изображение получают с помощью ультразвукового аппарата. По своей информативности этот метод существенно уступает ГСГ, однако лучше переноситься пациенткой.

Лапароскопия

Хирургический метод оценки проходимости маточных труб. Как правило, изолировано только с этой целью не используется. При лапароскопии в матку вводят раствор синьки, которую хорошо видно в брюшной полости. Такую проверку труб обычно осуществляют после операции по разделению спаек, которые препятствовали проходимости труб.

Фертилоскопия

Исследование маточных труб и органов малого таза через задний свод влагалища — эта методика похожа на лапароскопию, только инструменты вводятся не через переднюю брюшную стенку, а через вланалище. Этот метод комбинируется с гистероскопией. С помощью этого метода можно проводить небольшие операции.

Таким образом, наиболее оптимальным методом проверки проходимости маточных труб является ГСГ.

Лечение

Существует 4 метода восстановления проходимости маточных труб.

 

    • Лапароскопия

 

    • Фертилоскопия

 

    • Реканализация маточных труб

 

  • Гидротубация

Из всех перечисленных методов восстановления проходимости маточных труб я не описал реканализацию.

Реканализация маточных труб

С помощью этого метода можно восстанавливать проходимость маточных труб в их начальных отделах. Под контролем рентген-аппарата в полость матки вводится тонкий проводник, по которому продвигается катетер с баллончиком. Проводник постепенно заводится в устье трубы, за ним продвигается катетер. Баллончик раздувается, расширяя при этом просвет трубы. Проводник с катетером продвигается далее, до тех пор пока труба не станет проходимой. Это получается не всегда, так как если труба сильно перетянута наружной сайкой, то изнутри справиться с этим не получится.

Важно!

 

    1. Каким бы методом не было проведено восстановление проходимости маточных труб – эффект, как правило, сохраняется не долго, и очень велика вероятность рецидива состояния.

 

  1. Восстановление проходимости трубы не означает, что это маточная труба функционально активна, другими словами – если труба свободно пропускает жидкость — это не означает, что она сможет обеспечить транспорт оплодотворенной яйцеклетки в полость матки.

Безусловно, существую случаи, когда нормальная беременность развивалась при очень измененных трубах или даже при наличии только одной трубы и одном сохраненном яичнике, расположенных с противоположных сторон. Это имено те исключения, которые подтверждают правило.

Как определиться — что делать с трубами?

Вопрос — стоит ли заниматься восстановлением маточных труб или выбрать метод искусственного оплодотворения.

Большое значение имеет возраст. Если вы молоды и кроме проблемы с маточными трубами у вас не предполагается других нарушений, препятствующих беременности — можно попытаться восстановить проходимость труб и в течение года пытаться забеременеть. Если не получается — не тратьте время и сразу же опратитесь к методике ЭКО. Бывает так, что после рождения первого ребенка путем ЭКО в последующем беременность возникает естественно. Это связано с тем, что во время бременности матка увеличивается в размерах и может произойти самостоятельное разделение спаек и восстановление проходимости маточных труб.

После 35 лет при длительном бесплодии и непроходимостью маточных труб — стоит в первую очередь отдать предпочтение ЭКО. Со временем качество яйцеклеток ухудшается и возрастает риск генетических нарушений у плода. Поэтому тратить время на попытки восстановления проходимости труб не целесообразно — уходит время, а это играет против вас. Вы также имеете большой шас после рождения первого ребенка решить проблему с маточными трубами.

Климакс

Нюансы современной гормональной заместительной терапии

Бросая взгляд назад, становится несколько жутко, от того, как началась история гормональной заместительной терапии (ГЗТ). Слишком уж простая логика была положена в основу этого метода – если организм прекращает выработку гормонов (согласно своим законам), то мы просто их введем из вне, не сильно заботясь о том, готов ли сам организм продолжать подвергаться гормональным стимулам. ГЗТ уже широко применялась в разных странах мира, в то время как еще никто не знал о разных типах рецепторов эстрогенов и прогестерона, не было открыто изоформ различных стероид-конвертирующих ферментов, факторы роста лишь впервые определялись в лабораториях, как, собственно, и генотипирование, и несмотря на это, миллионы женщин принимали препараты с высокими дозами гормонов, и за внешним благополучием не проступала обратная сторона такой беспечности.

Очевидно, что акцент в оценке эффективности ГЗТ был смещен в сторону заметного нивелирования симптомов климактерия, улучшения внешнего вида и общего самочувствия женщины. Еще бы, казалось, что извечная мечта женщин оставаться молодыми и привлекательными как можно дольше, близка к осуществлению, вопрос о цене в таких делах мало заботит. Да и для врачей в целом ощущение близкой победы над ростом сердечно-сосудистых заболеваний и остеопорозом затмевало глаза и не давало в полной мере оценить риск обратной стороны таких экспериментов.

Потребность в создании средств, способных остановить процесс старения настолько высока, что в этой непрерывной гонке научной мысли, постоянно ускоряемой интересами фармакологических гигантов, за рамки первостепенных интересов застенчиво выносится проблема безопасности представляемых на рынок препаратов. Надо четко осознавать, что истинные, отсроченные эффекты тех или иных препаратов для ГЗТ выявляются на стадии пострегистрационных исследований, то есть тогда, когда препарат уже широко применяется.

Пересмотреть отношение к ГЗТ заставили результаты большого исследования, проводившегося в Америке, которое было рассчитано на 8 лет. Но уже к пятому году, исследование пришлось остановить в связи ростом случаев рака молочной железы, инфарктов, инсультов и тромбоэмболий. Несмотря на положительное влияние ГЗТ на симптомы климактерия и превентивный эффект в отношении колоректального рака и переломов костей, в 2002 году была сформулирована основная поправка – ГЗТ должна назначаться преимущественно с лечебной целью и не должна назначаться с целью профилактики заболеваний.

Гормональная заместительная терапия в тех случаях, когда гормоны перестали вырабатываться раньше времени – очевидна. Организм еще настроен на определенные концентрации гормонов и его их лишают. Здесь гормональная недостаточность представляет из себя болезнь, которую надо лечить.

Являются ли климактерические нарушения истинной болезнью, у которой есть причина, или все же это нарушение адаптации организма к естественно запрограммированному стрессу. Миллионы женщин проживают свою жизнь по той программе, которая заложена организмом изначально, программе, в которой предусмотрены периоды созревания, беременности, лактации с характерными для этого перестройками организма. Также биологически предусмотрен период угасания репродуктивной системы. Вряд ли организмом предусмотрено развитие в этом случае тяжелого недуга. Кажется мало вероятным, что переход из одной фазы жизни в другую, не меньшую по длительности, чем предыдущая, и в целом, характеризующуюся лишь окончанием репродуктивного возраста, должен быть столь разрушительным для организма в целом.

Климактерические явления развиваются не у всех женщин, не все женщины начинают резко терять костную массу и становиться пациентками кардиологов. Чем же они отличаются от тех, кто без заместительной терапии постепенно превращается в инвалида. Может быть причина в том, что менопауза у них случилась раньше, чем было заложено генетически и организм испытывает стресс несоответствия своих потребностей в гормональном воздействии с имеющимся уровнем гормонов. Другой вероятной причиной может быть жизненный анамнез таких женщин, богатый болезнями и нездоровым образом жизни, малым числом беременностей и коротким периодом кормления грудью, курением и злоупотреблением алкоголем, нездоровым питанием и гиподинамией. Другими словами к периоду менопаузы такой организм приходит в настолько изношенном состоянии, что не может справиться с гормональными перестройками. То есть при наличии тяжелого течения климактерического синдрома мы имеем дело с «изношенным организмом», лечение которого от всех проявившихся заболеваний по отдельности задача тяжелая и в целом вредная. Тогда более или менее становится понятным значение ГЗТ, в таких случаях – заместительная терапия является допингом, средством продления предыдущего периода жизни, к которому «изношенный» организм уже адаптировался. Подобная «машина времени» замедляет «износ» организма, но при этом является допингом со всеми его характеристиками – мобилизовать силы на короткое время, при том, что все это время — «дополнительное». В чем суть последней мысли – без ГЗТ «изношенный» организм быстрее столкнулся бы со всеми предстоящими ему болезнями и рано или поздно случилось бы фатальное осложнение. С ГЗТ организм оттягивает наступление болезней, снижает вероятность их тяжелого проявления, обеспечивая пациентке дополнительное комфортное существование, даже в условиях относительно небольшого риска осложнений от такого «допинга».

Теперь можно немного по-другому взглянуть на проблему ГЗТ и значение ее осложнений. Пациентки с «не изношенным» организмом не нуждаются в допинге, так как в их организме правильно сработала программа перехода из одного периода жизни в другой. Те же, у кого организм «изношен», благодаря ГЗТ, имеют дополнительное время комфортного существования, и тогда небольшой риск от приема ГЗТ по сравнению с отсутствием печального сценария становится мало значительным.

Основные принципы

Гормональная заместительная терапия должная быть лишь частью комплекса рекомендованных мероприятий для женщины в постменопаузе, включающего в себя рекомендации по диете, физической активности, приему алкоголя и курению.
Такой подход вполне очевиден: угасание репродуктивной системы является одним из сложнейших периодов в жизни женщины, затрагивающим все системы организма. Это испытание, на которое организм имеет свой ресурс прочности, свои компенсаторные возможности и внутренние резервы. Довольно важным является то, в каком состоянии организм подошел к этому рубежу. Безусловно, частые болезни, травмы, воздействие внешних токсических и повреждающих факторов существенным образом могут ослабить компенсаторные возможности организма, что проявится в тяжелом течении климактерического периода с обострением хронических заболеваний. Важно понимать, что простое замещение недостающих концентраций половых гормонов не может в полной мере решить все проблемы, возникшие вследствие начавшейся перестройки организма. ГЗТ в этой ситуации выступает как обезболивающий препарат при переломе руки – действуя симптоматически, он не решает проблему в целом. Вот почему, общие рекомендации по правильному, здоровому образу жизни являются в большей мере патогенетическим лечением, так как помогают организму самому мобилизовать естественные резервы, для завершения процесса функционирования репродуктивной системы.

Физическая активность во время менопаузы является базисом мероприятий, направленных на коррекцию климактерических нарушений. Регулярные физические упражнения снижают как общие показатели смертности, так и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. У физически активных женщин во время менопаузы обычно наблюдается хороший метаболический профиль, мышечная сила, состояние интеллекта и памяти, а также существенно возрастает качество жизни. Меньше случаев инфарктов, инсультов, переломов костей и снижена частота развития рака молочной железы. Однако надо помнить, что избыточная физическая активность может оказывать отрицательное воздействие. Оптимальным считаются 30-ти минутные тренировки средней интенсивности 3 раза в неделю. Две дополнительные тренировки в неделю с нагрузочными упражнениями могут оказывать дополнительный положительный эффект.

Помимо физической активности важнейшее значение имеет нормализация диеты. Важно, чтобы в ежедневный рацион входили свежие фрукты и овощи, продукты, богатые волокнами, рыба и нежирное мясо. Соль и алкоголь надо сократить, а от курения отказаться.

Следующим важным моментом в назначении ГЗТ является строгая индивидуализация лечения, что подразумевает под собой оценку выраженности симптомов, анамнестические данные, данные других исследований и оценку соотношения польза-риск. Надо четко понимать, что более безопасно для пациентки – ее нынешнее состояние или риск возможных осложнений от ГЗТ. Кроме этого важно помнить, что риск осложнений меняется в сторону увеличения у более возрастных женщин.
Очевидным и доказанным остается факт, что у женщин с преждевременной менопаузой (до 45 лет и особенно до 40 лет), обусловленной ятрогенными причинами или заболеванием существенно возрастает риск сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза. В этих случаях ГЗТ показана по объективным причинам, соотношение польза/риск существенно склоняется в сторону преобладания пользы. Заместительная терапия у таких пациенток должна продолжаться до возраста естественной менопаузы, необходимость в ее дальнейшем использовании должна решаться индивидуально.

ГЗТ не должна назначаться без показаний, это не эликсир вечной молодости!!!
Для ГЗТ должны подбираться препараты, содержащие минимально эффективную дозу гормонов, способную улучшить качество жизни. В то же время в настоящий момент нет достоверных данных о влиянии минимально-эффективных доз гормонов на нивелирование риска сердечно-сосудистых заболеваний.
У пациенток с сохраненной маткой ГЗТ должна быть комбинированной, то есть включать в свой состав прогестерон или его аналоги – это необходимо для профилактики развития гиперпластических процессов эндометрия и рака. Однако, натуральный прогестерон и некоторые прогестины могут помимо протективного воздействия на эндометрий оказывать и ряд дополнительных положительных эффектов. Комбинация системных эстрогенов с внутриматочной гормональной рилизинг-системой Мирена является вполне логичным подходом к ГЗТ. Местное назначение эстрогенов для коррекции урогенитальных расстройств не требует дополнительного введения прогестрона.

Заместительная терапия андрогенами должна быть рекомендована только женщинам с выраженными клиническими проявлениями андрогенной недостаточности.
Таким образом, мы представили общие характеристики современного подхода к ГЗТ. Ниже мы разберем детально положительные и отрицательные нюансы ГЗТ.

Положительные эффекты ГЗТ

Наибольшая эффективность ГЗТ проявляется в отношении вазомоторных симптомов (приливы) и урогенитальных нарушений (проблемы с мочеиспусканием). Также на фоне заместительной терапии хорошо нивелируются боли в суставах и мышцах, лабильность настроения, нарушения сна и либидо. В целом, именно благодаря подобным эффектам ГЗТ, одним из ключевых показаний к назначению подобной терапии является повышение качества жизни и сексуальности у женщин этого сложного периода.

Постменопаузальный остеопороз

ГЗТ является эффективным средством профилактики потери костной массы и существенно снижает вероятность перелома костей даже у пациентов с низким риском развития таких осложнений. Известно, что степень протективного воздействия ГЗТ на костную ткань соотносится с дозой эстрогенов, в то же время препараты с низким уровнем эстрогенов также оказывают положительный эффект на плотность костной ткани у большинства женщин. Поэтому использование ГЗТ является первым шагом в профилактике переломов костей у женщин в менопаузе с высоким риском таких осложнений, в особенности до 60-ти летнего возраста и также фактически является единственным способом сохранения костной ткани у женщин с преждевременной менопаузой.

С прекращением приема ГЗТ протективный эффект в отношении сохранения минеральной плотности костной ткани снижается, однако отмечается пролонгированный эффект терапии.

Не рекомендуется назначение ГЗТ в стандартных дозах женщинам старше 60 лет только с целью профилактики переломов, как и продлении курса уже принимаемой ГЗТ после 60 лет, если целью такого продления является только профилактика переломов. В последнем случае вопрос о продление ГЗТ должен решаться индивидуально, при этом следует принимать к рассмотрению пролонгированный эффект терапии и возможность ее замены на другие остеопротективные препараты.
К другим препаратам относятся бисфосфонаты. Бисфосфонаты ингибируют процессы резорбции кости остеокластами и снижают уровень костного обмена, таким образом, уменьшая риск переломов. При этом эффект от лечения возникает крайне быстро, в течение нескольких недель и сохраняется на протяжении всего лечения. В плацебо-контролируемых исследованиях по изучению применения оральных амно-бисфосфонатов на протяжении 4 лет с последующим продолжением терапии до 10 лет было показано, что качество кости остается в пределах нормативных показателей, а риск возникновения переломов снижается по мере увеличения длительности терапии. Отмечается также, что положительный эффект в отношении профилактики переломов продолжается более 5 лет, после прекращения лечения.

Сердечно-сосудистые заболевания

На фоне снижения уровня эстрогенов, соответственно снижается их защитный эффект в отношении сердечно-сосудистых заболеваний, которые в свою очередь становятся основной причиной заболеваемости и смертности женщин постменопаузального возраста. Важнейшим фактором в профилактике этих заболеваний, как известно, являются: отказ от курения, диета, снижение массы тела, контроль артериального давления и уровня липидов в крови. Перечисленные выше мероприятия уже сами по себе способны существенным образом повлиять на риск развития заболеваний сердца и сосудов. Известно, что именно артериальная гипертензия и диабет являются наиболее значимыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин, по сравнению с мужчинами. Довольно часто у женщин может наблюдаться стенокардия без поражения коронарных сосудов, однако в случае развития инфаркта прогноз обычно бывает хуже, чем у мужчин.

Доказано, что вовремя начатая заместительная терапия, то есть с периода перименопаузы, и имеющая достаточную продолжительность, способна оказывать кардиопротективный эффект, существенно снизить риск развития диабета и инсулинорезистентности, что в свою очередь, снижает риск других факторов развития сердечно-сосудистых заболеваний, таких как дислипидемия и метаболический синдром.

У женщин младше 60 лет с недавним наступлением менопаузы даже при отсутствии факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний начало использования ГЗТ снижает заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистой патологии, и при этом не связано с существенным повышением риска осложнений самой терапии. Продолжение терапии после 60 лет должно решаться с позиции польза/риск для каждой конкретной пациентки.

Есть исследования, которые показывают относительное повышение сердечно-сосудистых заболеваний в течение первого года использования ГЗТ, однако это в большей степени касается женщин, возраст которых приближается к 60 и имеющих изначальную кардиологическую патологию или множество факторов риска.
Считается, что любая гормональная терапия повышает риск развития ишемических инсультов, хотя данные исследования женщин в менопаузе говорят об обратном. В частности не отмечено повышения риска инсультов у женщин, получающих ГЗТ в интервале от 50 до 59 лет. Отмечается также, что риск становится еще меньше, если для ГЗТ используются препараты с минимальным содержанием гормонов, если терапия начинается как можно раньше и если гормоны вводятся в организм не пероральным путем.

В целом понятно, что ГЗТ способна снижать заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, он она не должна использоваться с этой целью у женщин старше 60 лет с имеющейся патологией.

Другие положительные стороны ГЗТ

Заместительная терапия оказывает положительное влияние на состояние соединительной ткани, кожи, суставов и межпозвоночных дисков.
Анализ влияния ГЗТ на мыслительные способности женщины в менопаузе, как естественной, так и хирургической, показал отсутствие достоверного влияния на этот показатель. Несмотря на это хорошо известно, что головной мозг является мишенью для действия половых гормонов и, в частности, эстрогенов. Эстрогены оказывают свое воздействие напрямую за счет эффектов на нейроны и глию, и косвенно, за счет влияния на кровоснабжение отдельных участков мозга и иммунную систему. Наибольшее воздействие эстрогены оказывает на участки головного мозга, ответственные за память, эмоции и настроение. В недавних исследованиях было показано, что стремительное падение уровня эстрогенов в крови приводит к нарушениям в мембране нейронов. На клиническом уровне это проявляется нарушением памяти, снижением умственных показателей и эмоциональной лабильностью при снижении уровня половых гормонов. Интересно, что многие из перечисленных выше нарушений нивелируются на фоне ГЗТ. Таким образом, исследования, показавшие отсутствие достоверного эффекта ГЗТ на мыслительные способности, выглядят несколько странными. Существуют данные, показывающие, что риск развития деменции возрастает на фоне приема ГЗТ. В целом, вопрос о влиянии ГЗТ на когнитивную функцию женщин так до сих пор неясен.
При раннем начале, еще в перименопаузе или в ранней менопаузе ГЗТ может снизить риск развития болезни Альтцгеймера.

Серьезные побочные эффекты гормональной заместительной терапии.

Наибольший акцент в изучении побочных эффектов ГЗТ был сделан в отношении повышения риска развития рака молочной железы и эндометрия, венозных тромбозов, инсультов и инфарктов.

Рак молочной железы

В настоящий момент, несмотря на многочисленные исследования, вопрос о связи ГЗТ с риском развития рака молочной железы остается открытым. Отчасти это связано с различной заболеваемостью этим видом рака в разных странах, что не позволяет полноценно суммировать и оценивать результаты интернациональных исследований.
В то же время, женщины должны быть информированы, что риск возможного развития рака молочной железы, ассоциированного с приемом ГЗТ невысокий (менее 0,1% в год).

Различные компетентные исследования крупных мировых организаций заявляют довольно широкий спектр результатов своих исследований, посвященных влиянию ГЗТ на риск развития рака молочной железы. По одним данным использование комбинированных препаратов приводит к повышению риска развития рака молочной железы в первый год приема терапии, однако их упрекают в методологических недоработках. Согласно другим материалам, использование чистых эстрогенов не повышает риск рака молочной железы при использовании ГЗТ в течение 7-15 лет, в то время как европейские исследования предполагают повышение риска через 5 лет от начала использования заместительной терапии.

Считается, что в настоящий момент не накоплено достаточно данных, чтобы оценить степень влияния различных форм эстрогенов, прогестерона, прогестинов и андрогенов, а также путей их введения на риск развития рака молочной железы.
Таким образом, эпидемиологические исследования до сих пор не могут придти к однозначному мнению о степени повышения риска развития рака молочной железы на фоне ГЗТ. В то же время получен ряд новых данных, позволяющий лучше понимать патогенетические механизмы развития этого заболевания и его связь с заместительной терапией.

В частности показано, что циркулирующие эстрогены в меньшей степени ответственны за развитие рака молочной железы, чем эстрогены, синтезирующиеся локально в ткани железы. Избыточное образование катехол-эстроген хинононов, за счет взаимодействия с ДНК, инициируют серию последовательных событий, приводящую к развитию рака. Значение эндогенных эстрогенов в качестве основного повреждающего фактора выступает на первый план у женщин, имеющих генетическую предрасположенность к этому заболеванию.

Несмотря на положительные эффекты комбинированной заместительной терапии, дополнение эстрогенов прогестагенами приводит к повышению риска развития рака молочной железы, однако этот риск варьирует в зависимости от типа прогестагена. Так комбинации пероральных или трансдермальных эстрогенов с микронизированным прогестероном и дидрогестероном либо вообще не повышает риск развития рака молочной железы, или имеется минимальное повышение (при использовании ГЗТ от 4 и возможно более 8 лет) по сравнению с другими синтетическими прогестагенами, особенно обладающими выраженными андрогенными свойствами. Андрогенные свойства прогестагенов вполне очевидно могут повышать риск развития рака груди, поскольку ряд исследований показал наличие в некоторых видах рака молочной железы рецепторов андрогенов и их роль в канцерогенезе.

Риск рака молочной железы стремительно снижается после прекращения приема ГЗТ, так в течение 5 лет вероятность развития рака молочной железы может не превышать таковую у женщин, никогда не принимавших заместительную терапию.
В результате последних исследований появились данные, касающиеся возможностей профилактики рака молочной железы. Были выявлены естественные механизмы, защищающие ткань железы от процесса малигнизации.

Дольки молочной железы достигают своего максимального развития во время беременности и лактации. Они представлены так называемым 4-м типом. После менопаузы дольки, как рожавших, так и нерожавших женщин регрессируют до уровня, обозначаемого тип 1. Недифференцированные дольки типа 1 у нерожавших женщин сохраняют в себе высокие концентрации эпителиальных клеток (Стволовые клетки 1), которые являются субстратом для неопластической трансформации. Ранняя полноценная беременность, закончившаяся родами, меняет геном эпителиальных клеток (Стволовые клетки 2), что делает их рефрактерными к малигнизации. Стволовые клетки 2-го типа содержат специфические генные механизмы, которые защищают ткань молочной железы от рака. В настоящий момент идут клинические исследования возможности внедрения в ткань молочной железы геномных модификаций, характерных для стволовых клеток 2-го типа, что позволит создать возможность защиты молочной железы от процесса малигнизации.

Таким образом, проблема рака молочной железы и ее связь с ГЗТ до сих пор остается нерешенной. Одни исследования противоречат другим, сроки безопасного использования ГЗТ колеблются от 5 до 15 лет, нет четкого представления о влиянии различных прогестинов и форм введения ГЗТ на риск рака молочной железы. Во многих исследованиях просматриваются методологические неточности, часть исследований явно грешит ангажированностью со стороны фармакологических компаний. Анализируя всю имеющуюся в настоящий момент информацию, можно сделать вывод, что имеется явная комбинация естественного возрастания риска рака молочной железы в данной возрастной группе, а степень его увеличения при использовании ГЗТ зависит от формы, пути введения препарата и длительности применения. Немаловажное значение имеет качество предварительного обследования пациентки. Наибольшее значение в этой ситуации приобретает точность оценки маммографических снимков и их качество. Ведь можно предполагать, что в ряде случаев некачественный анализ маммограм приводит к назначению ГЗТ на фоне имеющихся начальных стадий неопластического процесса.

Безусловно, рак молочной железы – проблема появившаяся не с началом использования ГЗТ, просто заместительная терапия в большей степени заострила вопрос в отношении этого заболевания. Есть мнение, что повышение частоты рака молочной железы у женщин принимающих ГЗТ обусловлено более тщательным наблюдением за этими женщинами и большей частотой маммографических исследований, что повышает вероятность выявления рака молочной железы, по сравнению с женщинами, не принимающими ГЗТ и тем самым менее озабоченными контролем за состоянием своего здоровья.

Рак эндометрия

Очевидно, что введение в организм чистых эстрогенов при сохраненной матке приводит к однонаправленной стимуляции эндометрия, что резко повышает риск гиперпластических процессов и рака. Поэтому не вызывает сомнения тот факт, что у женщин с сохраненной маткой ГЗТ должна быть комбинированной или сочетаться с введением внутриматочной гормональной рилизинг-системы «Мирена».

Венозные тромбозы

Венозный тромбоз и тромбоэмболии являются наиболее серьезными побочными эффектами ГЗТ. Риск венозных тромбозов на фоне приема ГЗТ увеличивается с возрастом пациентки и также ассоциирован со степенью сопутствующего ожирения и тромбофилии. Кроме этого отмечается возрастание риска тромбозов во время первого года приема терапии. Известно, что эстрогены, принимаемые перорально, угнетают фибринолиз. При другом пути введения эстрогенов отсутствует эффект первого прохождения через печень, что проявляется в минимальном влиянии на свертывающую систему крови. Поэтому неоральный путь введения эстрогенов более предпочтителен для пациенток, предрасположенных к венозным тромбозам.

Текст далее – больше для специалистов.

Лечебные подходы к заместительной гормональной терапии

Основной целью ЗГТ является фармакологическое замещение гормональной функции яичников у женщин, испытывающих клинический дефицит половых гормонов. Важно достичь таких минимально оптимальных уровней гормонов в крови, при которых реально наступало бы улучшение общего состояния, обеспечивалась бы профилактика поздних обменных нарушений (атеросклероза, остеопороза и болезни Альцгеймера), а также отмечались бы минимальные побочные эффекты эстрогенов, особенно в эндометрии и молочных железах.

Основные принципы и показания к назначению заместительной гормонотерапии

При назначении ЗГТ следует учитывать ряд принципиальных положений.

 

    1. Выбор препарата. Для ЗГТ следует использовать лишь «натуральные» эстрогены и их аналоги.

 

    1. Дозы эстрогенов должны быть низкими и соответствовать таковым в ранней фазе пролиферации у молодых женщин.

 

    1. При интактной матке сочетание эстрогенов с прогестагенами позволяет защищать эндометрий от развития гиперпластических процессов.

 

    1. Женщинам с удаленной маткой показано применение монотерапии эстрогенами прерывистыми курсами или в непрерывном режиме.

 

    1. Если показанием к гистерэктомии был эндометриоз или рак эндометрия, то используется комбинация эстрогенов с прогестагенами или андрогенами
    2. .

 

  1. Длительность приема. Для обеспечения профилактики остеопороза, атеросклероза и лечебного эффекта мочеполовых расстройств продолжительность ЗГТ должна составлять минимум 5-7 лет.

Показания для назначения ЗГТ в перименопаузе:

 

    • ранняя (40-45 лет) и преждевременная менопауза (возраст до 40 лет);

 

    • длительные периоды вторичной аменореи и репродуктивном возрасте;

 

    • первичная аменорея (кроме синдрома Рокитанского-Кюстнера);

 

    • вазомоторные симптомы климактерического синдрома в перименопаузе;

 

    • урогенитальные расстройства;

 

    • наличие факторов риска развития остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний и болезнь Альцгеймера.

 
Основные типы препаратов для ЗГТ

 

    • препараты, содержащие эстрогены (монотерапия);

 

    • комбинация эстрогенов с прогестагенами в различных режимах (циклическом или непрерывном);

 

    • комбинация эстрогенов с андрогенами;

 

  • монотерапия прогестагенами или андрогенами (используется редко).

В настоящее время определены новые показания для ЗГТ

 

    • Мигрень (некоторые формы)

 

    • Курение, ожирение

 

    • Прикованность к постели

 

    • Гипертензия

 

    • Сердечно-сосудистые заболевания

 

    • Болезнь Альцгеймера

 

  • Профилактика инсульта головного мозга, инфаркта миокарда.

Противопоказания для ЗГТ в данный момент

 

    • Влагалищное кровотечение неясного генеза

 

    • Острое тяжелое заболевание печени

 

    • Острый тромбоз глубоких вен

 

    • Острое тромбоэмболическое заболевание

 

    • Рак молочной железы и рак гениталий (диагностированный, но не леченый)

 

    • Эндометриоз (противопоказана монотерапия эстрогенами)

 

  • Менингиома (противопоказаны прогестагены)

Относительные противопоказания

 

 

    • Рак молочной железы, яичников и тела матки в анамнезе

 

    • Тромбоэмболия в анамнезе

 

    • Меланома

 

  • Желчекаменная болезнь

«Нейтральные» обстоятельства (не являются новыми показаниями, гормонотерапия не противопоказана, но требует внимания)

 

    • Хирургические вмешательства
    • Эпилепсия
    • Бронхиальная астма
    • Тетания
    • Отосклероз
    • Рассеянный склероз
    • Системная красная волчанка

Обстоятельства, при которых ЗГТ не противопоказана (По данным экспертов Европы и Великобритании, 1995)

    • Пролактинома
    • Меланома
    • Аденома печени
    • Варикозное расширение вен
    • Диабет II типа
    • Отосклероз
    • Гипертиреоз
    • Серповидно-клеточная анемия
    • Гиперплазия эндометрия

Факторы, способствующие повышению популярности ЗГТ среди женщин

    • повышение знаний женщины об оптимальной продолжительности ЗГТ;
    • индивидуализация факторов риска для осознания необходимости и желания женщины принимать ЗГТ;
  • получение врачом информированного согласия женщин.

В последние два года в России накапливается опыт применения ЗГТ у больных, вылеченных по поводу рака молочной железы и гениталий. Сразу же следует отметить, что подобный опыт приобретается в высококвалифицированных научных учреждениях с участием гинеколога, онколога и пациентки при их полной кооперации и получении информированного согласия пациентки.
Обследование перед назначением ЗГТ

Перед назначением ЗГТ следует произвести тщательное обследование женщины: изучить анамнез, обращая особое внимание на онкологические заболевания, тромбоэмболии, реакцию на комбинированные гормональные контрацептивы, заболевания печени и пр.

Обязательными обследованиями являются:

    • измерение АД;
    • определение уровня глюкозы, липопротеидов, ФСГ, Е2 в сыворотке крови, ТТГ, Т3, Т4;
    • гинекологическое исследование с онкоцитологией (РАР — мазок с шейки матки);
    • УЗИ эндометрия с обязательной оценкой его толщины;
  • Пальпация молочных желез и маммография


По показаниям проводят:

    • ЭКГ;
    • консультацию невропатолога, кардиолога, терапевта, уролога, эндокринолога.

При толщине эндометрия:

    • до 5 мм — ЗГТ не противопоказана;
    • до 8 мм — можно назначить прогестагены в течение 12-14 дней (Дюфастон 20 мг/сут, МПА 30 мг/сут, норколут или премолют-нор 5 мг/сут) и провести повторное УЗИ на 5-й день менструации; При отсутствии изменений толщины эндометрия производится диагностическое выскабливание
  • более 8 мм — показаны гистероскопия и диагностическое выскабливание матки.
    после назначения ЗГТ рекомендуется, особенно в первые 3 мес., ведение индивидуального «менструального» календаря с регистрацией менструальноподобной реакции и возможных кровянистых выделений из матки и побочных реакций.

Практический подход к назначению ГЗТ

Несколько важных моментов, которые надо учитывать перед назначением ГЗТ

 

    1. Необходимо начинать терапию с минимальной дозы гормонов.

 

    1. В современных условиях предпочтительно использовать препараты, содержащие в качестве эстрогенного компонента 17 бета –эстрадиол, а в качестве гестагенного – прогестерон, дидрогестерон и диеногест. Остальные гестагены в большей степени повышают риск развития рака молочной железы.

 

    1. Если необходим андрогенный эффект, то лучше не использовать 19-норстероиды, а отдавать предпочтение Ливиалу, а в перименопаузе – симптоматическим средствам (антидепрессанты и .т.д.)

 

    1. Если есть только урогенитальные нарушения – местно овестин, системные – нерационально.

 

    1. Если проблема только в остеопорозе – негормональные препараты (бисфосфонаты, ралоксифен и т.д.)

 

    1. Сопутствующая патология (тромбозы, сердечно-сосудистые заболевания, депрессивные состояния) определяет предпочтительный путь введения препаратов – парентеральный (пластыри, гели).

 

    1. Наличие или отсутствие матки определяет состав терапии (моно или комбинированная)

 

Клинический мониторинг

Полагают, что продолжительность приема ГЗТ должна составлять в среднем 5-7 лет, если говорить о реальной профилактике остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний и о терапии урогенитальных расстройств.
Учитывая данные о возможном увеличении риска рака молочных желез после 10 лет проведения, следует давать пациенткам максимум информации об этой ситуации. Главное — ежегодное наблюдение за состоянием половых органов (УЗИ, онкоцитология) и молочных желез (маммография), по показаниям — определение липидного спектра и уровня глюкозы в крови, производство гемостазиограммы (оценка свертывающей системы крови).

Радиоволновая хирургия

Радиоволновая хирургия — сегодня является самым современным методом лечения патологии шейки матки. Этот уникальный бесконтактный метод разрезания мягких тканей основан на свойстве тканей организма испаряться под воздействием высокочастотных волн, которые генерируются радиоволновым ножом. Ткани не разрезаются как скальпелем, и не пережигаются как лазером, а расходятся без физического контакта с радионожом. Пар низкой температуры, образующийся при испарении клеток, способствует коагуляции подлежащих кровеносных сосудов. Таким образом, радиоволновая хирургия позволяет проводить операции безболезненно, без повреждения здоровых тканей, с минимальным риском кровотечения, избегая послеоперационных осложнений.
Радиоволновой нож одновременно режет, дезинфицирует место разреза и останавливает кровотечение. Заживление происходит быстро, без образования послеоперационных рубцов и деформации шейки матки.
Радиоволновая хирургия особенно подходит нерожавшим женщинам и тем пациенткам, которые планируют повторные беременности.
Кроме удаления эрозий и дисплазии шейки матки, метод радиоволновой хирургии применяется для удаления полипов, кондилом и папиллом половых органов, кист бартолиньевых желез. Радиоволновая петля является лучшим инструментом для взятия биопсии шейки матки для гистологического исследования.
Методики радиоволновой хирургии являются оптимальными для амбулаторного лечения, проводятся без госпитализации, не требуют проведения наркоза, дают минимум осложнений.

Достоинствами радиоволновой хирургии являются:

Быстрота проведения операцииМинимальный риск кровотечения за счет коагуляции подлежащих сосудовОтсутствие рубца после заживления раны, что позволяет применять данный метод нерожавшим и планирующим повторную беременность женщинамБезболезненность процедуры во время и после операции, поскольку, вследствие коагуляции нервных окончаний в ране достигается обезболивающий эффектУскоренное заживление (радиохирургический метод лечения заболеваний шейки матки вдвое сокращает сроки эпителизации)Стерилизующий эффект излучаемых радиоволн снижает риск развития инфекционных осложнений и позволяет использовать радиоволновую хирургию при лечении стойкого эндоцервицитаОсобо следует отметить, что удаленная ткань практически не повреждается, что повышает точность последующего гистологического исследования операционного и биопсийного материала

Применение радиоволновой хирургии в нашей клинике: удаление патологических процессов шейки матки (эрозия, дисплазия, лейкоплакия шейки матки) биопсия шейки матки, в том числе цервикальные биопсии удаление кондилом вульвы, влагалища и перианальной области удаление папиллом половых органов, в том числе множественные и осложненные формы гемангиомы слизистой оболочки удаление полипов шейки матки, стенок влагалища, вульвы рассечение синехий вульвы коагуляция кровоточащих сосудов рассечение бартолиниевых кист, пиогенных гранулем, старческих липомЕдинственное противопоказание к проведению радиоволнового лечения эрозии шейки матки является наличие у пациентки кардиостимулятора.

Таким образом, радиоволновая хирургия — передовой метод лечения патологии шейки матки, особенно у нерожавших женщин, оптимальный метод удаления кондилом и других доброкачественных новообразований половых органов. Радионож найлучшим образом подходит для взятия биопсии шейки матки. Методика радиокоагуляции исключает ожоги тканей, отсутствуют боль, кровотечение, отек, воспаление, которые так часто появляются после применения электрокоагулятора при подобных хирургических вмешательствах, что обуславливает быстрое заживление и комфортное протекание послеоперационного периода.

ПАП — тест (мазок на цитологию)

ПАП — тест. Варианты названия: цитологический мазок, мазок на цитологию, цервикальный мазок, анализ Папаниколау представляет собой очень важное, информативное и, в то же время, простое исследование. Цитологический мазок обязательно берут у каждой женщины во время гинекологического осмотра.

ПАП — тест позволяет выявить малейшие изменения клеточного состава и микрофлоры влагалища, шейки матки и цервикального канала, которые впоследствии могут привести к дисплазии и раковому процессу. При регулярном осмотре у гинеколога и проведении ПАП — теста эти изменения будут выявлены на самой ранней стадии, когда назначенное лечение будет максимально эффективным. Рак шейки матки является второй по распространенности причиной смертности женщин от онкозаболеваний в Украине. Единственный способ выявить предраковый процесс — регулярный осмотр у гинеколога, кольпоскопия и мазок на цитологию.

ПАП — тест применяется для диагностики дисплазии (эрозии) и рака шейки матки на самых ранних стадиях. Кроме цитологического мазка, для диагностики этих заболеваний значение имеет кольпоскопическая картина и результаты анализа на ВПЧ (вирус папилломы человека, папилломавирус).

ПАП тест, мазок на цитологию, цитологический мазок, онкоцитология -  клиника МедЦентрСервис, Киев, ПечерскСогласно правил, мазок на цитологию берется специальным шпателем с поверхности и и канала шейки матки. Взятый материал наносится на стекло и отправляется в цитологическую лабораторию. Там цитологические мазки окрашиваются по методу Папаниколау и тщательно изучаются врачами — лаборантами на наличие отклонений в клеточном строении.
Факторы риска рака шейки матки:

    • Несколько сексуальных партнеров
    • Начало половой жизни в раннем возрасте
    • Вирусные инфекции, такие, как ВПЧ, ВИЧ, или вирус герпеса (HSV)
    • Ослабленная иммунная система
    • Наличие в прошлом рака половой системы
    • КурениеКому и когда наобходим ПАП — тест

1. Ежегодно каждой женщине с начала половой жизни или с 18 — ти летнего возраста. При отсутствии половых контактов, допустимо проведение ПАП — теста 1 раз в 3 года.
2. При использовании гормональных контрацептивов, а также женщинам, страдающим генитальным герпесом рекомендуется проходить цитологическое обследование два раза в год.
3. Частая смена половых партнеров, бесплодие, избыточный вес (ожирение), остроконечные кондиломы половых органов являются поводом для более частого проведения цитологического мазка.Поскольку заболеваемость раком шейки матки увеличивается с возрастом, мазок на цитологию необходимо делать регулярно, на протяжении всей жизни. Даже после наступления менопаузы женщина должна систематически делать мазок на цитологию.

Подготовка к сдаче цитологического мазка

ПАП — тест берется в любое время вне менструации. За 48 часов перед сдачей анализа рекомендуется воздержаться от половых контактов, применения вагинальных кремов и свечей, спринцевания и принятия ванны и вагинального душа.

Оценка результатов ПАП — теста
Различают пять стадий развития патологии.
Пап — тест считается отрицательным при первой стадии, положительным при 2, 3, 4 и 5 стадиях.1 стадия: нормальная цитологическая картина (отсутствие клеток с отклонениями), характерная для здоровых женщин.
2 стадия: морфологические изменения клеток, обусловленные воспалительным процессом. Данная стадия является вариантом нормы, однако требуется более тщательное обследование для выявления причин воспаления (чаще всего инфекции, передающиеся половым путем — ЗППП).
3 стадия: единичные клетки с аномалиями в строении ядер и цитоплазмы (подозрение на злокачественный процесс). Необходимо повторное взятие мазка и проведение прицельной биопсии и гистологического исследования.
4 стадия: обнаруживаются отдельные клетки с явно злокачественными изменениями. Проведение прицельной биопсии обязательно!!!
5 стадия: определяется большое количество типично раковых клеток. Диагноз злокачественного процесса не вызывает сомнений.
Несмотря на то, что достоверность цитологического мазка достаточно высокая, окончательный диагноз устанавливается только после кольпоскопии и получения результатов прицельной биопсии шейки матки.
Кроме того, ПАП — тест не дает никакой информации о состоянии матки и яичников, которые также подвержены риску ракового процесса. Поэтому обязательным является проведение вагинального УЗИ органов малого таза. При необходимости, в нашей клинике проводится анализ онкомаркеров рака яичников.

 

Опрос пациентки. Какие вопросы задаст Вам гинеколог?

Для установления правильного диагноза и, соответственно, назначения эффективного лечения в Ваших интересах подробно и откровенно ответить на все вопросы врача. Вопросы будут касаться некоторых интимных подробностей и специфики вашей половой жизни. Особенно это касается молодых девушек. Квалифицированный гинеколог никогда не будет Вас критиковать или осуждать, а наоборот, поможет Вам разобраться в сложных моментах Вашей жизни. Вся информация, которую Вы доверите врачу относится к категории врачебной тайны и является священной для врача.

Вы должны четкий ответ с какого возраста у Вас начались менструации, как они проходили. Длительность и особенности Вашего менструального цикла. Дата последней менструации. Когда вы начали жить половой жизнью. Какие методы контрацепции Вы применяете. Были ли у Вас беременности, аборты, роды. Характер их протекания.

Кроме того, врач может интересоваться Вашей наследственностью, условиями Вашей жизни, особенностями работы, физической активности, питания.
Ответы на эти вопросы необходимы врачу для проведения дальнейшей диагностики.

После этого врач-гинеколог приступает к осмору пациентки, который происходит на гинекологическом кресле и состоит из осмотра наружных половых органов, гинекологического осмотра и обязательной кольпоскопии. Кроме того, согласно современным представлениям, первичная консультация гинеколога обязательно включает проведение ПАП — теста и вагинальное УЗИ.

Узи при беременности: узи развития плода, беременность по неделям и триместрам

  1. Узи при беременности в первом триместре
  2. Плановые узи при беременности во втором и третьем триместре. Стандартное узи исследование во втором и третьем триместре включает в себя оценку существования плода, объема амниотической жидкости, позиции плаценты, сердечной деятельности, биометрию плода и количество плодов, обзор анатомических структур плода. Также при узи беременности в этих сроках проводят, если доступно, оценку состояния матки, шейки и придатков беременной.
  3. Частичные исследования проводят в тех случаях, когда возникает какая-либо клиническая внеплановая необходимость в связи с определенным состоянием. Например при кровотечениях проводится оценка сердечной деятельности плода или во время родов возникает необходимость убедиться в жизнеспособности плода.
  4. Специализированные узи при беременности – детализированные анатомические исследования в тех случаях, когда подозревается наличие врожденной аномалии на основании анамнеза, данных биохимического пренатального скрининга, при получении противоречивых данных во время стандартных или частичных узи беременных. Такие исследования включают фетальную допплерометрию, биофизический профиль плода и пренатальную эхокардиографию.

 

Детализация узи при беременности

Узи первого триместра беременности

Ультразвуковое исследование в первом триместре (до 13 недель и 6 дней) может быть ценным включая, но не ограничиваясь, следующие показания:

  • Подтверждение маточной беременности
  • Оценка подозрения на внематочную беременность
  • Определение причины вагинального кровотечения
  • Определение причины тазовой боли
  • Для оценки срока беременности
  • Для обнаружения и подсчета многоплодной беременности
  • Подтверждение и оценка сердечной деятельности
  • Как вспомогательное исследование после биопсии ворсин хориона, переноса эмбрионов при ЭКО, после манипуляций для проверки наличия материалов и инструментов в полости матки
  • Оценка некоторых фетальных аномалий (например анэнцефалия)
  • Обнаружение опухолей малого таза и аномалий матки
  • Измерение воротниковой складки – предиктора хромосомных аномалий (фетальные анэуплоидии)
  • При подозрении на пузырный занос

В этом сроке могут быть применены частичные исследования для оценки промежуточного роста эмбриона, визуализации сокращений сердца и определения количества околоплодных вод.

doppler-urocenterastana

 

Что должно быть в протоколе узи беременных на ранних сроках

Узи при беременности в первом триместре может проводиться как трансабдоминально (через живот), так и трансвагинально (через влагалище). В тех случаях, когда невозможно добиться четкого изображения при трансабдоминальном исследовании прибегают к трансвагинальному узи. Во время исследования визуализируют матку, шейку матки и придатки, плодный мешок и желточный мешок. Наличие их должно быть документировано в протоколе исследования. Измеряют копчико-теменной размер эмбриона. Этот размер наиболее точно отображает при узи беременных срок гестации (беременности). В случае, если невозможно четко измерить копчико-теменной размер, измеряют диаметр плодного мешка. Присутствие структуры в матке, похожей на плодный мешок, но при отсутствии желточного мешка и эмбриона подозрительно в отношении внематочной беременности.

 

При узи беременности в первом триместре отмечается наличие сердцебиения плода. Отчетливо сердцебиение плода становится видно при достижении длины эмбриона более 5 мм. Если узи проводилось, когда длина эмбриона была меньше, необходимо повторить исследование позже.

Также в протоколе исследования узи беременных в первом триместре отображается количество плодов, количество плодных мешков.

Очень важным моментом в проведении узи беременных в первом триместре является оценка так называемой воротниковой складки. Это кожная складка на шее эмбриона, которая утолщается при хромосомных аномалиях, таких как синдром Дауна, трисомия по 13 и 18 парам хромосом.

Узи второго и третьего триместра беременности

Ультразвуковое исследование на этих сроках беременности – отличный инструмент для достижения следующих целей:

  • Оценка срока беременности
  • Оценка динамики развития плода
  • Диагностика тазовой боли или боли в животе
  • Диагностика вагинальных кровотечений
  • Оценка недостаточности шейки матки
  • Диагностика замирания плода
  • Исследование многоплодной беременности
  • Вспомогательное исследование при амниоцентезе
  • Установление причин несоответствия размеров матки и клинических данных
  • Диагностика опухолей таза
  • Диагностика пузырного заноса
  • Исследование при подозрении на внематочную беременность
  • Для контроля после наложения циркулярного шва на шейку матки
  • Диагностика аномалий матки
  • Диагностика аномалий количества околоплодных вод
  • Диагностика нардрыва плаценты
  • Диагностика преждевременного разрыва плодных оболочек
  • Контроль при ненормальных показателях биохимического скрининга
  • Контроль при подозрении на аномалии развития плода
  • Установление локализации плаценты

 

Вирус папилломы человека (ВПЧ)

Удаление папиллом, кандилом
Вирус папилломы человека (ВПЧ) относится к подгруппе «А» семейства паповавирусов (Papovaviridae). Вирусы папилломы человека считаются агентами, отвечающими за предраковые поражения гениталий и плоскоклеточный рак у мужчин и женщин. На сегодняшний день описано около 120 генотипов ВПЧ, который является одним из наиболее широко распространённых в мире заболеваний, передающихся половым путем, и поражающих только поверхностный эпителий кожи и слизистых оболочек.

Классификация ВПЧ

ВПЧ подразделяют на 3 группы по степени потенциального риска возникновения рака шейки матки:

· Онкогенные папилломавирусы низкого онкогенного риска (в основном HPV 3, 6, 11, 13, 32, 34, 40, 41, 42, 43, 44, 51, 61, 72, 73)

· Онкогенные папилломовирусы среднего онкогенного риска (30, 35, 45, 52, 53, 56, 58)

· Онкогенные папилломавирусы высокого онкогенного риска (HPV 16, 18, 31, 33, 39, 50, 59, 64, 68, 70)

ВПЧ вызывают:

остроконечные кондиломы, плоские кондиломы шейки матки, цервикальную (интраэпителиальную) неоплазию, генитальную дисплазию и карциномы, бородавки у больных с ослабленным иммунитетом, отдельные случаи доброкачественных и злокачественных новообразований.

В настоящее время условно выделяют папилломы с экзофитным (остроконечные папилломы) и эндофитным ростом (плоские, инвертированные атипические папилломы). Места локализации генитальных папиллом: шейка матки (особенно зона трансформации), влагалище, вульва, уретра, анус.

Сопутствующие факторы канцерогенеза при папилломавирусной инфекции у женщин:

— сексуальный фактор (раннее начало половой жизни, большое количество партнёров, частые половые контакты, наличие партнёров с генитальными поражениями, вызванными ВПЧ, частые анальные сношения); - инфицирование половых путей хламидиями, гонококком, трихомонадами, микоплазмами, кандидами; - курение(метаболиты табака активируют инфекции шейки матки, вызванные ВПЧ); - длительное использование оральных контрацептивов; - эндометриоз шейки матки.

Течение инфекционного процесса при инфицировании ВПЧ

1. Латентная форма (отсутствие клинических проявлений и морфологических признаков альтерации, присутствие ДНК ВПЧ). 2. Субклиническая форма (минимально выраженная клиника, минимальные морфологические альтерации, присутствие ДНК ВПЧ). 3. Клиническая форма (активно выраженная клиника в виде папиллом, дисплазий и раковых образований, морфологические признаки альтерации, присутствие ДНК ВПЧ).

Диагностика ВПЧ

1. Гинекологический осмотр. 2. Простая и расширенная кольпоскопия. 3. Исследование мазков соскобов по методу Папаниколау, цитология (койлоцитоз, койлоцитарная атипия, паракератоз, дискератоз, атрофия). 4. Гистологическое исследование биоптата (койлоцитоз, койлоцитарная атипия, паракератоз, гиперкератоз, пролиферация базального и парабазального слоев эпителия, дискератоз, атрофия). 5. Электронно-микроскопический метод. 6. Полимеразная цепная реакция. 7. ДНК-гибридизация.

Лечение инфекции, вызванной ВПЧ в Клинике ефферентной терапии проходит в три этапа

I. Деструктивные методы лечения ВПЧ:

Химическая коагуляция: при небольших образованиях возможно их удаление при помощи таких препаратов как солкодерм, солковагин, ваготил. Преимущества данного вида лечения — быстрота, относительно небольшая стоимость, безболезненность. Недостаток — отсутствие материала для дальнейшего гистологического исследования, что в некоторых случаях является необходимым.

Хирургические методы воздействия:

— радиоволнования коагуляция — прижигание пораженных участков током высокой частоты. Безболезненно, атравматично, асептично, не вызывает рубцовых деформаций.

— радиоволновая петлевая эксцизия — удаление пораженного участка шейки матки специальной петлей. Преимущество данного метода — возможность получения образца для дальнейшего гистологического исследования, что позволит окончательно подтвердить диагноз и исключить онкологические процессы в тканях, ранее не диагностируемые

— радиоволновая конизация шейки матки — используется при распространении патологического процесса в просвет цервикального канала, при дисплазии шейки матки, при наличии сопутствующей рубцовой деформации шейки матки. Так же, как и петлевая эксцизия, позволяет получить ткани для дальнейшего гистологического исследования.

 

Все процедуры хирургической деструкции пораженных тканей — шейки матки, удаление кондилом, папиллом со слизистой вульвы, с кожи перианальной зоны, в нашей клинике проводятся с использованием местной анестезии. В некоторых случаях, при желании пациента или при обширной зоне поражении, может быть использован и общий наркоз.

2. Иммунологическое лечение ВПЧ:

а) препараты интерферонов в лечение ВПЧ:

• а-интерферон (лейкоцитарный) — альфаферон, человеческий лейкоцитарный интерферон; • в-интерферон (Т-лимфоцитарный) при ВПЧ обладает малой эффективностью;

б) индукторы интерфероногенеза.

в) немедикаментозные методы стимуляции работы иммунной системы — озонотерапия — применение озонированных растворов для капельного введения, применение озонированных растворов для орошения влагалища, применение озонированных масел

3. Общеукрепляющая терапия при ВПЧ.

Комплексное лечение должно включать также общеукрепляющую терапию, витаминотерапию, нормализацию обмена веществ, седативные препараты.

 

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

Органы мочеполовой системы

Термин «мочеполовая» объясняет, что данная система состоит из двух компонентов: мочевыделительной и половой. Объединение этих двух подсистем в одну говорит о тесной взаимосвязи между органами этой системы, причем в мужском организме эта взаимосвязь проявляется более тесно, чем в женском, поскольку мужской мочеиспускательный канал (уретра) выполняет двойную функцию: выведение мочи и семяизвержение. Поэтому уролог занимается патологией мужской мочеполовой системы и женской мочевыделительной системы.

К мочевой системе относятся: почки, мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательные канал.

Почки

Это парный орган, который находится забрюшинном пространстве. По своей форме почки напоминают фасоль (или бобы). Средний размер почек у взрослого человека 10 х 6 см. Правая почка обычно расположена несколько ниже левой, поскольку расположена под печенью. Почки окружены жировой тканью, которая вместе с окружающими мышцами и связками поддерживает их на своем месте. Это объясняет, почему у худых людей, а также вследствие резкого похудения может возникнуть такое заболевание, как нефроптоз – опущение почки.

Почки состоят из двух слоев. Поверхностный – корковый, и более глубокий – мозговой. На разрезе почки можно увидеть, мозговой слой представляет собой систему трубочек (канальцев). Функция канальцев – сбор и отведение мочи ее в лоханку. Лоханка представляет собой объединенный коллектор всех канальцев почки. Она открывается в ворота почки, в которых кроме лоханки есть еще артерия и вена.

Основной составляющей единицей почки является нефрон. Это такой клубочек, состоит из самого начального «чашеобразного» конца канальца, который опутывают капилляры, по которым непрерывно циркулирует кровь. В силу артериального давления и мембранных свойств стенок капилляров, из крови в клубочек фильтруется плазма – то есть жидкая часть крови без эритроцитов, лейкоцитов и других клеток крови, которые, в норме, через мембрану не проходят, также, как и некоторые вещества (сахар, белок и др.) Но при определенных заболеваниях эти компоненты крови фильтруются через мембрану клубочка и обнаруживаются в моче.

Итак, основная функция почек – это «фильтрация» крови. Почки – главный орган, который очищает кровь от всех шлаков и продуктов обмена. При их заболевании эта фильтрующая функция нарушается, что приводит к накоплению в крови и отравлению организма собственными продуктами обмена веществ. Стоит отметить, что через почки из организма выделяются некоторые лекарственные средства и продукты их обмена.

Мочеточники
Мочеточники представляют собой продолжение лоханки вниз и являются трубочкой длиной около 30 см. Просвет мочеточника составляет 5 – 6 мм. Но эта ширина не постоянна и просвет мочеточника сужается в трех местах – так называемых физиологических сужениях. Значимость этих сужений заключается в том, что в них могут застревать мелкие почечные камни. Мочеточники впадают в мочевой пузырь.

 

Мочевой пузырь
Мочевой пузырь представляет собой растяжимый резервуар, стенка которого содержит мышечной слой, а изнутри выстлан слизистой оболочкой.В мочевой пузырь впадают мочеточники. В среднем емкость мочевого пузыря составляет от 300 до 600 мл.

 

 

Уретра (мочеиспускательный канал)
Уретра представляет собой полую трубку, которая служит для выведения мочи из мочевого пузыря. Уретра у мужчин и женщин отличается: у мужчин она длинная и узкая (длиной 30 см, шириной около 8 мм), а у женщин — короткая и широкая (длиной 3-4 см, шириной 1-1,5 см). Эти особенности строения уретры у женщин служат основной причиной того, что у них чаще возникают воспалительные заболевания мочевого пузыря – циститы, так как инфекция легко попадает по короткой женской уретре в мочевой пузырь. Просвет уретры покрыт слизистой оболочкой. Воспаление этой оболочки – уретрит – возникает вследствие попадания инфекции, как неспецифической (условно-патогенной), так и специфической (гонорея, хламидиоз, трихомоноз и т.д.).

 

Половая система. Мужские половые органы: 

Внутренние мужские половые органы 
Семявыносящие протоки 
Семенные канатики
Семенные пузырьки
Предстательная железа
Бульбоуретральная железа

Наружные мужские половые органы 
Мужской мочеиспускательный канал
Мошонка
Яички
Брюшина полости малого таза мужчины

 

Простата (предстательная железа)
Простата – расположена непосредственно под мочевым пузырем у его шейки и охватывает своей толщей уретру, т.е. уретра проходит сквозь неё. Это так называемый простатический отдел уретры. В него открываются как протоки простаты, так и протоки семенных пузырьков. Простата представляет собой железистый орган, то есть большая часть его ткани является железистой. По форме, а также размерами, простата напоминает каштан.
Главной функцией простаты является выработка особой прозрачной жидкости – простатического секрета (сок простаты), который входит в состав спермы.Состав спермы достаточно сложен. Сперма представляет собой смесь секретов ряда желез. В частности, помимо сперматозоидов, в сперме содер-жатся секреты предстательной железы, семенных пузырьков и желез Литтре и Купера.
Присоединяющиеся к семени выделения предстательной же-лезы имеют щелочную реакцию и опалесцирующий вид, содержат лицитиновые зерна, простатические тельца, эпителиальные, зер-нистые клетки и спермин, что придает семени полупрозрачный млечный вид и специфический запах. Отделяемое семенных пузырьков лишено запаха, липко, бес-цветно, состоит из эпителиальных клеток, единичных лейкоцитов и образований, похожих на саговые зерна.
Секреты простаты и семенных пузырьков разжижают густое семя, обеспечивают жизнеспособность сперматозоидов и придают им необходимую подвижность.
Сперма имеет вид мутной, студенистой, тянущейся жидкости, причем белый цвет обусловлен наличием в ней сперматозоидов. Секрет яичек состоит из сперматозоидов и кристаллов фосфатов.

Семенные пузырьки
Семенные пузырьки представляют собой своеобразные извитые мешочки по заднебоковой поверхности сочевого пузыря. Основная функция семенных пузырьков – это резервуар семенной жидкости. В семенных пузырьках семенная жидкость претерпевает также некоторые изменения, чтобы стать полноценной спермой. При половом акте, во время эякуляции из семенных пузырьков семенная жидкость выбрасывается через протоки в уретру, и, смешиваясь с соком простаты и секретом других желез извергается через наружное отверстие уретры.

Семявыносящие протоки
Семявыносящие протоки представляют собой тонкие трубочки, которые идут от яичек и впадают в семенные пузырьки. По ним семенная жидкость из яичек попадает в семенные пузырьки.

Яички
Яички представляют собой парный орган. Они располагаются в мошонке. В них происходит образование и созревание сперматозоидов. Кроме того, яички – это главный орган, в котором вырабатывается основной мужской половой гормон – тестостерон. Следует отметить такой интересный факт, что обычно левое яичко располагается несколько ниже правого.

Как уже отмечено, главная функция яичек – продукция сперматозоидов. Сперматозоиды вырабатываются в них особыми клетками — клетками Сертолли. Кроме этих клеток, в яичках есть и клетки Лейдига, это гормон-активные клетки, вырабатывающие тестостерон.

Каждое яичко состоит из долек, заполненных извитыми семенными канальцами. На каждом яичке сверху расположен придаток, который переходит в семявыносящий проток. Функции яичка находятся под контролем передней доли гипофиза. Стоит отметить такой факт, что такое расположение яичек – главных, с точки зрения размножения, половых органов – связано с особым температурным режимом, который необходим для созревания сперматозоидов в них. Т.е. для нормального созревания сперматозоидов необходима температура на несколько градусов ниже температуры тела. Поэтому такой важный, с точки зрения хранения и передачи генетической информации вида, орган находится в не очень надежном месте – снаружи. Однако, у многих животных имеется мышца, которая, в случае опасности, поднимает яичко и втягивает его в брюшную полость. У человека она слаборазвита.

Каждое яичко в своей половине мошонки покрыто оболочками. Всего их семь. Иногда, в случае скопления между листками оболочек яичка возникает водянка (гидроцеле).

Половой член

Мужской половой член служит для совершения полового акта и делает возможным оплодотворение, а также в толще его губчатого тела проходит уретра, по которой выделятся моча или сперма. Т.е. половой член играет двойную функцию: мочевыведение и продолжение рода. Половой член имеет сложное строение. В верхней части его имеются два пещеристых тела, а под ними — губчатое тело. Пещеристые тела покрыты соединительно-тканной белочной оболочкой.

Свое название пещеристые тела получили за свое особое ячеистое строение, что по виду напоминает пещеру. Такое строение необходимо для обеспечения эрекции и осуществления полового акта. Исследования показывают, что эрекция возникает в результате расширения артерий, приносящих кровь к половому члену, спазма вен, по которым эта кровь отходит от члена, и расслабления ячеек кавернозных тел полового члена. Артерии, вены и ячейки кавернозных тел состоят из гладких мышц. На эти мышцы воздействуют так называемые нейромедиаторы – вещества, которые выделяются при стимуляции нервов, контролирующих процесс эрекции.

После соответствующей сексуальной стимуляции эти вещества приводят к расслаблению (релаксации) гладкой мускулатуры кавернозных тел полового члена, расширению их ячеек артерий, что проявляется мощным увеличением притока крови к половому члену. Затем ячейки наполняются кровью, расширяются и сдавливают вены, по которым отходит кровь, что ведет к дальнейшему нарастанию внутрипещеристого давления, вызывая, тем самым, эрекцию.

 

 

Эрозия шейки матки

Эрозия шейки матки 

 

Эктопия шейки матки (также Эктопия эпителия шейки матки, псевдоэрозия шейки матки, Эрозия шейки матки) — расположение цилиндрического эпителия , выстилающего канал шейки матки, на влагалищной её поверхности, что внешне выглядит как красное пятно вокруг наружного отверстия канала. Эрозия шейки матки встречается примерно у половины женщин репродуктивного возраста и не встречается у женщин после 40 лет.

 

Причины возникновения

 

При внутриутробном развитии половых органов цилиндрический эпителий сначала покрывает всю внутреннюю поверхность зачатков влагалища и матки , а затем плоский эпителий замещает цилиндрический во влагалище и частично на влагалищной части шейки матки. В связи с чувствительностью цилиндрического эпителия к воздействию гормонов , в течение жизни женщины граница цилиндрического эпителия периодически смещается наружу, приводя к образованию эктопии, после чего вновь происходит нарастание плоского эпителия. Наличие эктопии наиболее характерно для периода новорожденности, полового созревания , у юных женщин, при беременности и использовании гормональной контрацепции . Эрозия шейки матки может образовываться при инфекциях, механическом или химическом раздражении шейки матки.

 

Симптомы

 

В подавляющем большинстве случаев эктопия не имеет симптомов. При сопутствующем воспалении (цервиците ) отмечаются выделения из влагалища. В редких случаях эктопия сопровождается кровянистыми выделениями после полового акта (контактными кровотечениями). Боли при половом акте. Одним из симптомов обширных эктопий может быть постоянное слизистое отделяемое из влагалища.

 

Методы исследования

 

Эктопия матки сама по себе не является патологическим процессом, она относится к так называемым фоновым доброкачественным заболеваниям шейки матки. Понятие «фоновое заболевание» включает в себя наличие базы для развития серьезных патологических состояний — от воспалительных заболеваний до онкологических. При диагностике патологии шейки матки мало установить только наличие эктопии, важно вовремя диагностировать сопутствующие ей заболевания и состоянии. При осмотре гинеколог использует один из самых важных методов диагностики патологии шейки матки Кольпоскопию.

 

В нашей клинике проводится видеокольпоскопия с выведением картинки на монитор, фиксированием изображения для демонстрации пациенту, для возможности ведения мониторинга лечения шейки матки. Кольпоскопически врач может увидеть эктопию шейки матки, после чего пациентке будет предложено взятие соскоба для цитологического исследования. Проводится это для своевременной диагностики предраковых состояний. Таким образом — кольпскопия и цитологическое исследование соскоба с эпителия шейки матки являются базовыми исследованиями для диагностики патологии шейки матки, в частности — эктопии.

 

Лечение

 

Обычно бессимптомная эрозия шейки матки не требует лечения до определенного возраста. Согласно данным исследований, до 23 лет, при отсутствии сопутствующих заболеваний эктопия не лечится. Однако это не означает, что о ней можно забыть с момента первичного ее обнаружения на несколько лет. В понятие «не лечится» входит активное наблюдение гинекологом. Один раз в 6 месяцев рекомендуется проводить осмотр с кольпоскопией, один раз в год — сдавать цитологический соскоб. При достижении девушкой возраста старше 23-25 лет, врач может порекомендовать лечить эктопию шейки матки, ибо с данного возраста возрастает риск возникновения атипических изменениях в клетках эпителия шейки матки.

 

Эктопия шейки матки, как уже было сказано в начале статьи, представлена однорядным цилиндрическим эпителием. В норме, данный эпителий присутствует в просвете цервикального канала и выстилает полость матки изнутри. Эпителий очень раним и уязвим для инфекционных агентов, особенно таких как — вирусы папилломы, герпеса, цитомегаловируса, хламидии, гонококки, уреаплазмы и микоплазмы. Любые травмы эпителия, которые могут быть получены в результате использования тампонов, при половых контактах — в несколько раз повышают риск инфекционного заболевания. Поэтому в периоде «наблюдения» за эктопией важно соблюдение санитарной гигиены, ограничение количества половых партнеров, обязательное использование барьерных методов предохранения — презервативов. Если пара решает использовать другие методы предохранения, которые будут подразумевать открытые половые контакты, не лишним будет обследоваться на урогенитальные инфекции обоим половым партнерам.

 

При наличии воспаления проводят лечение инфекции, обязательно с учетом выявленного возбудителя.

 

Когда же все-таки рекомендуется не наблюдать, а лечить эрозию шейки матки:

 

— при достижении пациентки возраста старше 23-25 лет с отсутствием динамики уменьшения площади эктопии

 

— при обширных эктопиях, занимающих 2/3 или более площади вагинальной части шейки матки. Наличие обширных эктопий способствует нарушению нормального рН во влагалище, ибо секрет, который постоянно выделяют железы эктопированного эпителия, имеет щелочную реакцию, в то время, как во влагалище должна быть строго кислая среда. Постоянное защелачивание приводит к развитию хронических дисбиозов во влагалище и способствует проникновению инфекции

 

— при наличии хронического воспалительного процесса в шейке и влагалище

 

— при появлении признаков атипии клеток

 

Если все-таки лечение необходимо, оно заключается в разрушении клеток на поверхности влагалищной части шейки матки с последующим естественным их замещением клетками нормального многослойного плоского эпителия. Для разрушения клеток используются различные методы, которые выбираются согласно с возрастом пациентки, наличием родов в анамнезе и планированием родов, с видом эктопии и площадью ее поражения.

 

Для деструкции применяют:

 

— химические методы коагуляции — солковагин, солкодерм, ваготил

 

— хирургические методы — лазерная вапоризация, аргоноплазменная аблация, радиоволновая коагуляция.