Архив рубрики: Статьи

Нарушение половой функции у мужчин

В возникновении функциональных сексуальных расстройств большое значение имеют практикуемое многими мужчинами прерванное половое сношение, пролонгированный половой акт и половые излишества.

Прерванным половым сношением считается половой акт, при котором мужчина, чувствуя приближение эякуляции, извлекает половой член из влагалища с целью предупреждения зачатия. Такое половое сношение нельзя считать болезнью в клиническом смысле.

Однако прерванный коитус может вызывать физические и психические нарушения. Семяизвержение в нормальных условиях должно происходить рефлекторно, без участия воли, а при прерванном сношении мужчина все время с напряженным вниманием ждет момента наступления семяизвержения и оргазма, стремясь уловить начало эякуляции и боясь пропустить его. В момент оргазма он волевым усилием приостанавливает рефлекторный акт, извлекает половой член, и семяизвержение происходит вне половых органов женщины.

Вследствие этого возможно нарушение половой функции мужчины при совершенно нормальном состоянии половых органов и секрета простаты либо с появлением изменений в них. В генезе половых расстройств при прерванном сношении играют роль не только локальные изменения в половых органах мужчины, но и ряд нарушений в сфере высшей нервной деятельности. При этом происходит резкая смена полового возбуждения внезапным торможением, что ведет к сбою основных нервных процессов – возбуждения и торможения. В этих случаях могут иметь место преждевременное семяизвержение или ухудшение эрекции, атония предстательной железы.

Под пролонгированным половым актом подразумевают произвольно затягиваемый коитус. Длительность однократного полового акта часто бывает весьма велика, это приводит к функциональному истощению спинальных центров эрекции и эякуляции, что, в свою очередь, может вызвать импотенцию. В результате появляются нервно-трофические изменения в половых органах мужчин из-за недостаточного и крайне медленного оттока крови из них, что ведет к застойной гиперемии в предстательной железе. Образуется конгестивный простатит. Семенной бугорок по той же причине может стать отечным и гиперемированным, увеличенным в размере. Слизистая оболочка задней уретры также гиперемирована и отечна.

Затягивание полового акта прерыванием фрикций может привести к атонии простаты, которая вызывает простаторею, сперматорею и, вследствие атонии мускулатуры выбрасывающих протоков предстательной железы, неполное их замыкание. Это обусловливает возникновение одной из форм импотенции, а у некоторых лиц – патологические поллюции и даже недержание мочи.

Подобные изменения в половых органах мужчин могут быть результатом длительного полового перевозбуждения и продолжительных эрекций без последующего полового сношения и так называемого вульгарного полового акта – фрикций полового члена inter labiae feminae. Так же вредно действует и coitus incompletus – неполный половой акт, когда половое сношение умышленно не доводить до семяизвержения.

Основной вред прерванного и пролонгированного полового акта, а также других ненормальных половых актов (вульгарного, неполного) заключается в том, что за большим числом эрекций не наступают эякуляции и оргазм, после длительного возбуждения не происходит разрешение, что вызывает нервно-трофические изменения в половых органах, истощение спинальных центров, ведет к угасанию корковых условно-рефлекторных механизмов. Эти изменения могут вызывать половые расстройства.

Половые излишества по своим последствиям весьма вредны, в особенности для молодого, физически не окрепшего организма. Обычно после нормального полового акта наступает состояние легкого утомления, которое быстро проходит. Но если половые акты следуют один за другим и каждый продолжается длительное время, то организм человека не успевает отдохнуть, а частые перевозбуждения нервной системы вызывают ее истощение и могут явиться причиной импотенции.

Как в юношеском, так и в зрелом возрасте половые излишества вызывают притупление оргазма, которым должен сопровождаться нормальный половой акт. Они ведут к значительному снижению половой функции и, ослабляя весь организм, задерживают его нормальное развитие, в последствии вызывают истощение спинальных центров эрекции и эякуляции, что обусловливает расстройство половой функции. Отсутствие оргазма и ослабление половой функции нередко становятся причиной половых извращений.

Следствием половых излишеств могут явится олигоспермия и некроспермия. Сперма становится жиже, прозрачнее, количество сперматозоонов и простатических телец в ней уменьшается. Изменяется не только количество, но и качество сперматозоонов (подвижность их уменьшается, а иногда и вовсе отсутствует), появляются незрелые сперматозооны. При некроспермии сперма хотя и извергается в достаточном количестве, но сперматозооны мертвы – совершенно неподвижны (даже при исследованнии спермы сразу после эякуляции).

Половые излишества могут обусловливать анемию, мышечную слабость, потерю аппетита, утомление, разбитость, головные боли, сердцебиение, болезненностью области половых органов. Особенно отрицательно они действуют на нервную и сердечно-сосудистую системы. Описаны случаи инфарктов миокарда, кровоизлияний в мозг со смертельным исходом в результате половых излишеств.

Таким образом, половые излишества не только вызывают сексуальные расстройства, но и могут быть причиной тяжелых заболеваний у мужчин. Поэтому нормальная половая жизнь, умеренность в половых контактах способствуют сохранению в течение продолжительного времени половой функции  у мужчин.

Эректильная дисфункция (ЭД) (ИМПОТЕНЦИЯ) — является одной из самых распространённых заболеваний современной андрологии. По последним данным ЭД встречается у 53-55% мужчин старше 45 лет. В России, по некоторым данным, каждый третий мужчина старше 40 лет страдает ЭД ; на Украине этот показатель для мужчин достигает 52%.

Согласно современному определению под ЭД понимают как «невозможность достичь и (или) удержать эрекцию полового члена, достаточную для удовлетворительной половой активности».

Преждевременное семяизвержение, преждевременная эякуляция

В литературных источниках, посвященных этой проблеме, нет четкого определения преждевременной эякуляции!

О преждевременной эякуляции (ejaculatio praecox) говорят тогда, когда мужчина не может продлить половой акт более 1 мин. Об относительно преждевременной эякуляции речь идет тогда, когда половой акт более продолжителен, но при большинстве половых актов продолжительность эта недостаточна для получения женщиной сексуального удовлетворения. Половой акт, длящийся менее 3 мин, обозначают как coitus brevis. Когда эякуляция наступает перед или во время иммиссии, это обозначают как ejaculatio ante portas или intra portas.

Выделяют два вида преждевременного семяизвержения: первичное — с начала половой жизни и вторичное — возникло в последнее время, до этого продолжительность полового акта была нормальной.

Некоторые исследования подразделяют раннее семяизвержение на абсолютное и относительное. При абсолютном преждевременном семяизвержении продолжительность полового акта менее одной минуты. При относительном преждевременном семяизвержении речь идет в тех случаях, когда половой акт длится более 1 минуты, но в большинстве случаев этого времени все равно недостаточно для сексуального удовлетворения женщины.

В последнее время многие говорят о том, что преждевременным считается семяизвержение, которое наступает в два раза быстрее, чем оргазм у женщины или в половине половых актов женщина не достигает оргазма по причине короткого полового акта. Можно говорить о том, что преждевременным является семяизвержение более раннее, чем Вам хотелось бы.

Классификация преждевременной эякуляции по Васильченко Г.С. (1962)

I степень — относительно ускоренная эякуляция (ejaculatio praecox relativa), когда эякуляция наступает до момента наступления оргазма у женщины, но при условии что от момента введения и до эякуляции прошло не менее 1 минуты и при этом произведено не менее 20 — 25 фрикций.

II степень — абсолютное ускорение эякуляции (ejaculatio praecox absoluta), когда семяизвержение происходит менее, чем через 1 минуту, после 20 — 25 фрикций.

III степень — крайняя степень (ejaculatio ante portas), когда семяизвержение наступает в обстановке полового акта, но до введения полового члена во влагалище.

Masters, Johnson считают преждевременной эякуляцию тогда, когда мужчина примерно в 50% половых актов неспособен вызвать половое удовлетворение у партнерши. Однако этот критерий в значительной степени зависит от сексуальной реактивности женщины, которая может значительно варьировать.

S. Kaplan связывает с понятием преждевременной эякуляции нарушение произвольного контроля над эякуляторным рефлексом, неспособность мужчины переносить высокую степень полового возбуждения без возникновения рефлекторной эякуляции. Однако связывать с нормой наличие произвольного контроля над этим рефлексом весьма проблематично.

Нет также единого мнения о том, какую длительность полового акта следует считать нормальной, Г. С. Васильченко на основании наблюдения 10 супружеских пар сделал вывод, что средняя продолжительность полового акта у здоровых мужчин составляет около 2 мин со средним количеством фрикций 62. Он считает, что если эти параметры не снижены, то мужчина не нуждается в проведении терапии. Если же принять данные Fisher о том, что средняя длительность полового акта, которая необходима для достижения оргазма женщинами, составляет 8 мин, то из этого следует, что значительное число женщин вообще не смогут получить полового удовлетворения. Сведения, полученные Г. С. Васильченко, в значительной степени соответствуют данным Kinsey, Pomeroy, Martin о том, что у 3/4 опрощенных мужчин эякуляция возникает примерно через 2 мин от начала полового акта. По статистическим данным, полученным Gebhard при обследовании 1000 супружеских пар, средняя продолжительность полового акта составляет 4 — мин. LoPiccolo считает, основываясь на этой статистике, что лечение показано мужчинам, у которых половой акт длится менее 4 мин. Наконец, Hunt приводит сведения о том, что средняя длительность полового акта у супружеских пар в США составляет около 10 мин и зависит от социальных и культурных условий.

При анкетном опросе, проведенном в Германии Schnabl 50% мужчин и женщин указали, что половой акт у них длиться более 5 минут, и чем дольше он продолжается, тем чаще женщины достигают оргазма. По данным полученными при опросе, 964 женщин, напротив, оказалось, что многие женщины достигали полового удовлетворения при относительно кратковременной длительности полового акта. При продолжительности акта около 1 мин 27% женщин достигали оргазма, а 61 — 66% женщин достигали оргазма при значительно большей продолжительности акта — около 12 мин. При продолжительности акта 1 — 11 мин около 50% женщин постоянно испытывали оргазм, независимо от того, длился акт 1-2 мин или 8-11 мин. Gebhard объясняет это тем, что в одних случаях короткую продолжительность полового акта мужчина компенсирует более длительной подготовкой, в других же случаях, когда женщины быстро достигают оргазма, мужчина, приспособившись к такому темпу, не стремится продлить половой акт.

Masters Johnson при лабораторных обследованиях обнаружили, что женщина при мастурбации обычно достигает оргазма в течение 3 мин. При сравнении этих результатов с данными анкетных обследований оказалось, что сексуальная реактивность женщин при обычном половом акте ниже, чем при мастурбации. Это соответствует и выводам Schnabl о том, что при мастурбации женщина осуществляет стимуляцию согласно своим ощущениям, а при половом акте она обычно должна приспосабливаться к партнеру. Половой акт придает сексуальному возбуждению и оргазму у большинства женщин более глубокое интерперсонально- эмоциональное качество.

Опираясь на данные Г. С. Васильченко и Kinsey, пациентка, высказывающего озабоченность по поводу непродолжительности полового акта, можно успокоить, сказав, что его половая реактивность в целом нормальна, следует только помочь ему удлинить половой акт до достижения партнершей полового удовлетворения. Необходимо также помнить, что у мужчин ощущение оргазма, независимо от полового удовлетворения партнерши бывает более сильным, когда его достигают постепенном нарастание полового возбуждения, а, не форсируя его.

При контрольном типе сексуальной реактивности половое удовлетворение зависит от места стимуляции больше, чем от длительности интравагинальных фрикций, которые сами по себе не играют роль пускового механизма в наступлении оргазма. Непрямое раздражение клитора при ритмическом растяжении малых половых губ при коитальных движениях часто бывает неэффективным, поэтому следует осуществлять более энергичную стимуляцию области клитора, а не удлинять продолжительность полового акта.

К причинам преждевременной эякуляции относятся:

  • Низкая частота половых актов, приводящая к чрезмерному сексуальному «заряду» и повышению сексуальной возбудимости. Это может встречаться у молодых мужчин при первых сексуальных контактах, при Длительном отсутствии партнера или отсрочке полового акт из-за болезни.
  • Тревоги и страх во время полового акта, связанные либо с внешними факторами, либо с беспокойством из-за возможного неудовлетворения женщины и проблем взаимоотношения с нею.
  • Привычка к быстрому наступлению эякуляции, чаще возникающая у молодых мужчин при неблагоприятных условиях для проведения полового акта, либо при длительных половых отношениях с фригидной женой, которая хочет быстрее прекратить половой акт.
  • Крганические факторы повышенная местная раздражительность при короткой уздечке полового члена, чрезмерно напрягается при фрикциях (в таких случаях следует произвести ее резекцию) или повышенность раздражительность при хронических заболеваниях предстательной железы, при которых должно быть проведено урологическое лечение.

Васильченко Г. — описал так называемый синдром парацентральных долек, при котором замечаются корковые расстройства при нарушениях деятельности половых органов и мочевого пузыря. При этом синдроме, кроме преждевременной эякуляции, наблюдается и другие нарушения: ночной энурез, поллакиурия, анизокория, асимметричное повышение и инверсия рефлексогенных зон ахилловых рефлексов. Г. С. Васильченко считает, что патогенетической формой терапии этого синдрома являются хлорэтиловые блокады ромбовидной зоны в поясничной области.

  • Конституциональные факторы, которые, вероятно, являются наиболее частой причиной. Речь идет о вариабельности сексуальной возбудимости, низком пороге эякуляционного рефлекса.

При преждевременной эякуляции можно выделить так называемую астеническую форму, при которой речь идет о раздражительной слабости, часто связанной с нарушениями эрекции. Эякуляция иногда наступает при неполной эрекции или даже неожиданно, без предшествующего сексуального возбуждения.

  • Половые излишества, чрезмерная мастурбация и др., приводящие корковые сексуальные механизмы в состояние длительного возбуждения
  • Страхи: боязнь неудачи, страх перед заражением и оплодотворением, чувство неполноценности или вины вследствие неудовлетворённости женщины
  • Черепно-мозговая травма
  • Стрессовые ситуации
  • Эндокринно-гуморальные расстройства.
  • Функциональные расстройства спинного мозга (спинальная дисфункция эрекции)
  • Отклонения от нормальной половой жизни: половые излишества, прерванный и затягиваемый половой акт, неудовлетворённое половое возбуждение
  • Хронические инфекции (туберкулёз, сифилис и др.)
  • Интоксикации алкоголем, никотином и другими отравляющими веществами.
  • Последствия энцефалита
  • Опухоли
  • Кровоизлияния
  • Травмы, особенно поясничного и крестцового отделов спинного мозга
  • Полиневриты.
  • Поражения рецепторного аппарата головки полового члена, предстательной железы, уретры
  • Поражения полового нерва и его ветвей при хирургических операциях (например, по поводу паховой грыжи), а также при переломах костей таза
  • Вторичные поражения рецепторов при заболеваниях половых органов (простатите, заднем уретрите, колликулите).
  • Некоторые лекарства — антигипертензивные, бета-адреноблокаторы, антидепрессанты.
  • Операции на предстательной железе и шейке мочевого пузыря

Расстройства эякуляции могут со­четаться с нарушениями эрекции. У одних больных семяизвержение наступает преждевременно, иногда до начала полового акта. В других случаях эякуляция не возникает.

Диагностика преждевременного семяизвержения

Диагностика осуществляется врачом-урологом с применением специальных методов исследования.

  • Физикальное исследование: исследование наружных половых органов и предстательной железы, тонуса сфинктера прямой кишки, рефлексов; проведение неврологических проб: определение чувствительности кожи мошонки, яичек, промежности, рефлексов
  • Исследование секрета простаты и семенных пузырьков при подозрении на хронический простатит и везикулит
  • При подозрении на ретроградную эякуляцию выполняют общий анализ мочи после эякуляции
  • Неврологическое обследование
  • Пальцевое исследование простаты и семенных пузырьков
  • Уретроскопия и цистоскопия
  • Трансректальное УЗИ
  • Урофлоуметрия

Проявления преждевременной эякуляции

При торможении эякуляторного центра: несмотря на нормальное половое влечение и нормальную эрекцию, эякуляция при совершении полового акта, как бы долго он ни длился, не наступает и оргазма не бывает. Характерны поллюции с оргазмом (во сне снято тормозящее влияние психики на эякуляторный центр, которое всегда проявляется при бодрствовании).

При повышении возбуждающего влияния на половую функцию: характерно преждевременное извержение семени. Эрекция при этом нормальна. Иногда в результате чрезмерно выраженного возбуждающего влияния коры головного мозга на половые центры может произойти преждевременная эякуляция без эрекции (например, при эротических фантазиях).

Диэнцефальные расстройства: характерно сочетание нарушения эрекции с разнообразными жалобами на головные боли, шум в голове и ушах, повышенную потливость, боли в области сердца, сердцебиение, озноб, тошноту, рвоту, нарушения аппетита, жажду, нарушения сна, слабость, утомляемость и др.

Сексуальные расстройства при спинальной дисфункции эрекции обычно изменяются с течением времени от проявлений повышенной возбудимости центров эрекции и эякуляции до их функционального истощения. Раньше всего истощается легко возбудимый эрекционный центр, в то время как более стойкий эякуляторный центр ещё продолжает длительно находиться в состоянии раздражения.

Нервно-рецепторная дисфункция эрекции: характерны расстройства эякуляции с изменениями чувствительности головки полового члена. В этом случае преждевременная эякуляция может быть обусловлена заболеваниями простаты, семенных пузырьков и мочеиспускательного канала. При повышенной чувствительности головки полового члена наблюдают преждевременную эякуляцию при сохранённой эрекции. При полном отсутствии чувствительности головки центр эякуляции во время полового акта получает очень слабые раздражения. В результате семяизвержение запаздывает или совсем не наступает. Нередко отмечают ослабление эрекции.

Лечение преждевременного семяизвержения

  • Психотерапию проводят в любом случае
  • Обеспечение достаточно длительного и глубокого сна, прекращение курения и приёма алкоголя
  • Если возможная причина преждевременной эякуляции — лекарства, то их либо отменяют, либо снижают дозу
  • Половое воздержание на 2—3 месяца. В особенности это касается больных с повышенной возбудимостью спинальных половых центров, которым также запрещают любые сексуальные раздражения
  • Больным с интенсивным половым влечением и повышенной сексуальной активностью на время воздержания от половой жизни назначают успокаивающую терапию
  • Иглоукалывание
  • При повышенной чувствительности головки полового члена за 1—2 часа до полового сношения на неё наносят 5—10% тетракаиновую мазь
  • При торможении центра эякуляции эффективна диатермия поясничной области
  • Лечение больных с дисфункцией эрекции вследствие урологических заболеваний сводится к устранению воспалительных изменений в предстательной железе, мочеиспускательном канале и семенном бугорке (антибактериальные препараты с учётом характера возбудителей и их чувствительности к антибиотикам, массаж предстательной железы)
  • При задержанной эякуляции: поведенческая терапия — партнёрша стимулирует пациента до введения полового члена во влагалище, затем при входе во влагалище и, наконец, внутри влагалища
  • При преждевременном семяизвержении — метод «остановиться и начать» основан на стимуляции полового члена (руками или во время полового акта) до тех пор, пока пациент не почувствует приближение эякуляции, тогда стимуляцию прекращают. Через 20—30 секунд процедуру повторяют. Сначала партнёрам следует репетировать описанный процесс, используя ручную стимуляцию, и лишь затем перейти к его осуществлению во время полового акта. Обычно проводят 3 остановки и затем сближение завершают эякуляцией. Метод эффективен в 95% случаев.
  • При кортикальной и спинальной дисфункциях эрекции с патологически повышенной возбудимостью половых центров, характеризующейся частой эрекцией и преждевременной эякуляцией, — успокаивающие препараты (например, бромиды, препараты валерианы, пустырника)
  • При кортикальной дисфункции эрекции с торможением эякуляторного центра — галантамин (успокаивающие препараты противопоказаны)
  • Введение гиалуроновой кислоты в головку полового члена. Сравнительно с другими методиками достаточно новый и эффективный метод лечения преждевременного семяизвержения. Процедура проводится амбулаторно, занимает около 20 минут времени под местной анестезией. После введения головка как пальпаторно так и визуально выглядит естественно, однако из-за постепенного рассасывания геля данную процедуру необходимо повторять раз в 1-1,5 года.

Анализы на ЗППП

Вы пришли к гинекологу с жалобами на выделения. Для того, чтобы определить возбудителя инфекции и выбрать правильное лечение, врач назначает анализы. Какие и в какой последовательности?

1. Бактериоскопия (мазок на флору) . Берется после вставления влагалищного зеркала, под контролем глаза, с помощью одноразового шпателя (пластмассовой палочки с расширенным концом). Если Вы позаботились о себе в условиях бесплатной медицины и принесли с собой одноразовый набор для гинекологического обследования, шпатель в него входит. Неправильным является забор материала для мазка перчаткой (т.к. тальк, которым обработаны перчатки, может исказить картину); зеркалом (иногда, вынимая зеркало, врач переносит попавшие в него выделения на стекло), т.к. туда попадают, в основном, слущенные клетки из заднего свода влагалища; после двуручного исследования без вставления зеркала (т.к. взятие материала нужно производить под контролем глаза, т.е. видеть, что берешь). Взятие мазка — это вторая манипуляция врача после того, как Вы оказались на кресле, первая — введение влагалищного зеркала. Затем в зеркало направляется свет, и врач прицельно берет шпателем материал желательно из трех участков, но как минимум, из двух последних: из наружного отверстия мочеиспускательного канала, влагалища и шейки матки. Только после этого возможно проведение расширенной кольпоскопии (окраска шейки матки растворами) и двуручное исследование. Такой порядок объясняется тем что растворы, использующиеся для кольпоскопии, убивают бактерий, делая мазок бессмысленным, а при двуручном исследовании происходит микротравмирование поверхности шейки матки, в мазок попадают слущенные клетки, клетки крови, и затрудняют диагностику инфекций. Материал, взятый шпателем, равномерно распределяют по чистому предметному стеклу широким мазком. Неправильным является нанесение материала толстым слоем, каплей, небольшим мазком — так врачу-лаборанту гораздо труднее будет делать свою работу. Материал из разных участков помещается на стекле отдельно, с обратной стороны стекла отмечается место взятия мазка: «U» — мочеиспускательный канал, «C» — шейка матки, «V» — влагалище. После этого стекло высушивается на воздухе и отправляется в лабораторию.

В лаборатории мазок окрашивают и рассматривают в микроскоп.

Что может увидеть врач-лаборант:

а) Эпителий. Клетки, покрывающие влагалище и шейку матки. В норме должны присутствовать. Их количество меняется в зависимости от фазы менструального цикла, применяемых гормональных препаратов. Чем больше женских половых гормонов (середина цикла, прием эстрогенов, беременность), тем больше эпителия. Отсутствие эпителиальных клеток может говорить об атрофии эпителия, недостатке эстрогенов, избытке мужских половых гормонов.

б) Лейкоциты. Клетки, выполняющие защитную функцию, «поедающие» возбудителей инфекций. При воспалении во влагалище (кольпит, вагинит) их количество увеличивается пропорционально его остроте и количеству возбудителей. В норме количество лейкоцитов в первую фазу менструального цикла составляет до 10 в поле зрения (участок стекла, видимый под микроскопом), во вторую — 10-15 в поле зрения. Повышенное содержание лейкоцитов достаточно для установления факта инфекции, но недостаточно для определения ее возбудителя. А возбудителя найти очень желательно для того, чтобы правильно подобрать антибиотики.

в) Палочковая флора (морфотип лактобактерий). Это нормальная флора (микроорганизмы, которые должны жить в кислой среде влагалища), кроме которой в мазке ничего не должно определяться.

Всего, представленного ниже, в нормальном мазке быть не должно:

г) Кокки. Бактерии шаровидной формы (в отличие от палочек). Иногда внешнего вида достаточно для постановки диагноза (диплококки (двойные) — гонорея, совокупность кокков, мелкой палочки и «ключевых» клеток — бактериальный вагиноз), иногда для точного диагноза необходим посев.

д. Мелкая палочка. Чаще всего анаэробные (не использующие кислород) бактерии, гарднереллы. Признак либо инфекции, либо дисбактериоза влагалища, особенно когда их больше, чем лактобактерий.

е. «Ключевые» клетки. Клетки эпителия, «облепленные» мелкой палочкой. Признак бактериального вагиноза — дисбактериоза влагалища — состояния, при котором вместо аэробной (кислородолюбивой) молочной бактерии во влагалище размножаются анаэробные организмы, в том числе мелкие палочки.

ж. Грибы. Возбудители кандидоза (молочницы). В зависимости от выраженности процесса в мазке могут присутствовать споры грибов (невыраженный кандидоз, возможно, без проявлений), гифы, мицелий грибов (распространенный кандидоз).

з. Трихомонады. Целые или разрушенные. Возбудители трихомониаза. Крупные одноклеточные организмы со жгутиками.

Обнаружение в мазке пунктов «г — з» помогает установить возбудителя кольпита и подобрать соответствующие антибиотики. Однако Вы можете столкнуться с ситуацией, когда кроме лейкоцитов в мазке больше ничего не обнаружено. Причины:

а). Определение возбудителей требует большей квалификации лаборанта, чем нахождение лейкоцитов.

б). Вирусная, микоплазменная, хламидийная инфекция. Эти микроорганизмы настолько малы, что их не видно в микроскоп. Для их диагностики используются другие методы.

в). Слишком большой лейкоцитоз, когда их количество составляет более 100 в поле зрения (иногда лаборанты пишут «лейкоциты покрывают сплошь все поля зрения»). Это означает, что в мазок попал материал, содержащий только разрушенные клетки и лейкоциты, — гной. Возбудителей в гное обнаружить почти никогда не удается.

г). Неправильное взятие материала (см. выше).

Это тот самый случай, когда выделения беспокоят, врач признает, что мазок плохой и надо лечиться, но ничего конкретного не найдено, и чем лечиться — непонятно. Тут возможны 3 варианта:

а) если есть сомнения в правильности взятия материала и квалифицированности лаборанта — пересдать мазок

б) если сомнений нет — сдать материал для посева или ПЦР-диагностики. Эти методы более чувствительны. Последний позволяет обнаружить вирусы, хламидии, микоплазмы.

в) если «лейкоциты покрывают сплошь все поля» — назначается универсальная лечебная схема, т.е. набор антибиотиков широкого спектра действия, влияющий на все возможные бактерии. Если это не приводит к полному выздоровлению, то по крайней мере уменьшает количество лейкоцитов, что позволяет взять материал для дальнейшего поиска возбудителей.

Бактериоскопия мазка выполняется в течение одного дня, при обычной окраске метиленовой синью — в течение 15 минут.

Качество мазка и результат зависят в первую очередь от правильности взятия материала, во вторую очередь — от квалификации лаборанта. Эффективность лечения, кроме этого, зависит также от знаний врача-гинеколога, назначающего лечебную схему.

Расшифровка цитологических мазков по Папаниколау -См. сравнительную таблицу гистологических и цитологических диагнозов по различным классификационным системам

2. Бактериологическое исследование (посев, культуральный метод). Выращивание бактерий на питательных средах. Метод гораздо более чувствительный, чем микроскопия, потому что позволяет обнаружить возбудителя при его небольшой концентрации, когда он не попадает в мазок. Анализ берут опять же после вставления зеркала, под контролем глаза из канала шейки матки специальным стерильным тампоном. При Вас вскрывают одноразовую пробирку с тампоном (она заклеена заводским способом) и, ничего не касаясь, вводят тампон в канал шейки матки. Одно движение и, ничего не касаясь, тампон возвращают в пробирку и наглухо ее закрывают. Самое главное при взятии материала для посева — стерильность, чтобы попали бактерии именно из исследуемой области, а не из воздуха, кожи и т.д.

В лаборатории тампоном касаются питательной среды (желатин или агар-агар), на которой и растут бактерии. Обычный посев производится при доступе воздуха, т.е анаэробные (не использующие кислород) бактерии вырасти не могут. Их посев тоже возможен, но это специальное исследование, которое делается не во всех лабораториях. Для выращивания вирусов (герпес), хламидий также требуются специальные условия и среды (поскольку это внутриклеточные паразиты, то они не могут расти просто на питательном веществе, им нужна культура живых клеток. Поэтому в обычном посеве Вам не могут определить присутствие хламидий), это отдельные анализы.

Культуральный метод (бактериологический, бакпосев) — это т.н. «золотой стандарт» диагностики многих инфекций и основной метод контроля эффективности лечения. Он гораздо чувствительнее и специфичнее (см. ниже) обычного мазка и имеет преимущества перед ДНК-диагностикой (ПЦР). Дело в том, что важно не обнаружение микроба, а доказательство того, что именно он является возбудителем инфекции, а это не одно и то же. В организме часто присутствуют микроорганизмы, т.н. «условные патогены» (например, гарднереллы), которые в норме не вызывают болезни, а при снижении иммунитета, развитии дисбактериоза — могут вызывать. Их обнаружение не доказывает их роли в развитии инфекции. А вот их рост на питательных средах говорит о том, что они, во-первых, жизнеспособны (могут вырасти и вызвать болезнь), во-вторых, многочисленны (отдельные микроорганизмы подавляются теми, кого больше, и тогда на среде вырастает не возбудитель инфекции, а нормальная флора). Еще одно преимущество бактериологического исследования заключается в том, что оно позволяет посчитать количество возбудителя (по числу выросших колоний), а также определить чувствительность к антибиотикам (в питательную среду добавляют разные антибиотики и смотрят, от какого препарата бактерии гибнут). Единственным недостатком метода является длительность его исполнения (бактерии растут несколько дней) и требовательность к лаборатории.

3. ДНК-диагностика (ПЦР) . К ДНК-диагностике относят несколько методов, но самый распространенный — полимеразная цепная реакция (ПЦР). Это обнаружение в материале ДНК возбудителя. ДНК — это молекула, в которой заключена вся информация о клетке. В клетках организмов одного вида (например, микоплазма генитальная) определенные участки ДНК одинаковые. Поэтому, зная строение этих участков у основных возбудителей, можно создать зеркальные копии, которые будут находить и связываться с ними. Нахождение даже одного такого участка достаточно для того, чтобы ПЦР была положительной. Это говорит о крайне высокой чувствительности метода.

Метод хорош для диагностики инфекций, не обнаруживаемых в мазках: хламидиоза, генитального герпеса. Однако для определения эффективности лечения тех же заболеваний метод неприемлем, т.к. и после распада клеток в организме могут остаться кусочки ДНК. Признаком неизлеченности могут служить только жизнеспособные размножающиеся микроорганизмы, а их можно обнаружить только с помощью посева. Однако не все желаемые методы доступны. Внутриклеточных паразитов в обычном посеве определить нельзя, и если в лаборатории не делают специального бактериологического исследования на культуре клеток — приходится довольствоваться ПЦР — тогда его надо сдавать не раньше чем через 3-4 недели после окончания лечения

Также нежелательно использоваться метод ПЦР для диагностики гарднереллеза, т.к. эти бактерии и в норме содержатся во влагалище. Их не должно быть в мазке, и в данном случае бактериоскопия — достаточный метод для диагностики гарднереллеза и контроля лечения. А ДНК этих бактерий может и должна находиться, это не есть критерий болезни.

Положительный результат ПЦР на уреаплазму (биовары) и микоплазму не является критерием диагностики и лечения.

Материал для ПЦР берут из канала шейки матки, иногда — из наружного отверстия мочеиспускательного канала специальной стерильной одноразовой щеточкой. Перед взятием материала обязательно удаляют слизь и выделения ватным тампоном, невыполнение этого правила часто ведет к ложным результатам. Большинство исследуемых микроорганизмов — внутриклеточные паразиты, поэтому для их обнаружения необходим соскоб клеток, а не выделения, которые мешают добраться до эпителия. Затем материал со щеточки помещают в контейнер с физраствором, который до выполнения анализа должен храниться в холодильнике. Главное — соблюдение стерильности.

Причины ложных результатов ПЦР:

1. Несоблюдение правил забора материала — неудаление слизи из канала шейки матки. Самая частая причина. Вы не можете ее контролировать. Единственное, что Вы можете — выбрать врача-гинеколога, которому доверяете.

2. Несоблюдение правил постановки ПЦР в лаборатории. Эту причину вы тоже не можете контролировать, она лежит на совести лабораторий.

3. Опять же несоблюдение правил взятия материала — попадание в материал ДНК бактерий из воздуха, с рук, покровного стекла (почему-то часто материал на ПЦР сдается в виде обычного мазка на стекле. Это неправильно, ведь стекло не может быть стерильным). Стерильность может быть нарушена и в лаборатории, если посторонние люди будут часто ходить вокруг рабочего образца и «насыплют» разные ДНК со своей одежды. Это вы тоже никак не проверите.

Поэтому, несмотря на то, что ПЦР — самый чувствительный и специфичный метод диагностики, у него есть свои недостатки. Результаты должны быть проанализированы лечащим врачом с учетом возможности всего вышесказанного. Диагноз ставится на основании жалоб и симптомов. Любой диагностический метод -вспомогательный, на него нельзя 100%-но полагаться.

4. Определение антител в крови (серологический метод) — чаще всего методом ИФА (иммуноферментный анализ). . Дополнительный метод диагностики, позволяющий отличить острое заболевание, его первый эпизод от обострения хронической инфекции. Особенно часто этот метод используется у беременных после обнаружения возбудителя методом ПЦР для определения вероятности заражения ребенка. Наиболее опасна для организма и наиболее часто передается ребенку именно первичная инфекция (первое попадание возбудителя), когда иммунная система еще не встречалась с этим микроорганизмом и не имеет опыта борьбы с ним. В ответ на попадание возбудителя в кровь образуются антитела — вещества, которые связываются с ним и стараются вывести из организма. При первичной инфекции вырабатываются антитела одного класса — т.н. иммуноглобулины М. Их нахождение в крови говорит о том, что организм болеет, и является показанием для лечения инфекции. Позднее начинают вырабатываться другие антитела — иммуноглобулины класса G. Они сохраняются и после излечения, для некоторых инфекций (например, краснуха) — навсегда. Нахождение в крови иммуноглобулинов G говорит о том, что организм раньше встречался с инфекцией и выработал против нее иммунитет, это благоприятный признак, он не требует лечения. Одновременное присутствие обоих классов иммуноглобулинов говорит об обострении хронической инфекции и требует лечения. При нахождении только иммуноглобулинов G и подозрении на инфекцию (признаки внутриутробной инфекции плода) через 2 недели делают повторный анализ с определением титра (количества) антител. Резкое возрастание титра (в 4 раза) говорит об активации инфекции и требует лечения.

Определение антител в крови к основным возбудителям (токсоплазма, краснуха, цитомегаловирус, герпес) у беременных называется TORCH-комплекс. Для всех этих инфекций очень важно, болела ли женщина ими раньше, т.е. есть ли у нее в крови иммуноглобулины G. Если нет, то есть вероятность развития первичной инфекции во время беременности и поражения плода. В этом случае нужно более тщательно беречься от возможного заражения и регулярно перепроверять содержание антител.

Антитела к герпесу . Чаще всего, если на бланке не указывается отдельно — антитела к ВПГ1 и ВПГ 2 (и не берется двойная цена) — берут кровь на определения смешанных антител к обоим типам вируса. А так как герпесом 1 типа мы почти все переболели в детстве, 98% взрослого населения имеет к нему антитела, и анализ будет положительным, даже если Вы никогда не болели генитальным герпесом. Поэтому этот анализ почти не имеет ценности и на нем можно сэкономить деньги. Единственное показание — Вы беременны, и Вам кажется, что и 1 типа герпеса (лихорадки на губах) у Вас никогда не было. Тогда проводят этот анализ, и если действительно антител нет вообще, то тем более надо предохраняться от возможного заражения даже этим «безобидным» герпесом 1 типа, т.к. и его первичная инфекция может повредить плоду. (В Москве есть лаборатории, которые делают АТ к ВПГ 2 типа без АТ к ВПГ 1 типа, но, ввиду высокой стоимости импортных реагентов, такие анализы — редкость).

Для определения антител берут кровь из вены. Опять же многое зависит от уровня лаборатории и качества реактивов.

См. статью «Обследование в гинекологии«

.

Примечание:

Термины:

Чувствительность метода — число положительных результатов (обнаруженные бактерии) при наличии возбудителей в материале. Чувствительность 80% означает, что в 80% случаев присутствия бактерий в материале указанный метод позволит их обнаружить.

Специфичность метода — вероятность того, что положительный результат — истинный. Специфичность 80% означает, что в 80% положительного результата анализа этот возбудитель действительно присутствует. Остальные 20% положительных анализов на самом деле ложноположительные.

Ложноположительный результат — ситуация, когда результат анализа положительный (бактерия обнаружена), но на самом деле ее нет. Чем выше чувствительность и меньше специфичность метода, тем больше вероятность ложноположительных результатов. Для пациента ложноположительный результат означает лишнее беспокойство, поиск супружеской измены (кто заразил) и неоправданное лечение.

Особенно нежелательно получение ложноположительного результата после лечения. Лечился-лечился, а хламидии остались. Значит, неправильно лечили? Или опять партнер заразил? Или они передаются бытовым способом? Это самые частые из присылаемых на сайт гинекологических вопросов. Основная причина в том, что для контроля эффективности лечения использовали те же высокочувствительные методы (например, ПЦР), что и для первичной диагностики. Одна несчастная, давно мертвая молекула ДНК из разрушенной клетки хламидии может попасться и дать ложноположительный результат, а хламидиоза нет. Поэтому «золотым стандартом» для повторного анализа после лечения является посев. Если инфекция побеждена, она точно не вырастет.

Ложноотрицательный результат — отрицательный результат анализа (ненахождение возбудителя) при его наличии в организме. Возникает при использовании низкочувствительных методов (бактериоскопия). Для пациента неприятен необходимостью повторной сдачи платных анализов.

Способы борьбы с ложными результатами:

1. Поиск квалифицированной лаборатории и врача-гинеколога

2. Выбор правильного метода диагностики для конкретной ситуации и соблюдение правил взятия анализа.

3. Лечение симптомов, а не результатов анализов. Модная ПЦР дает достаточное количество ложноположительных результатов. Для коммерческих центров это очень ценная особенность метода. Но грамотный пациент не должен давать лечить свои анализы. Очень частая ситуация — «пошел обследоваться, нашли уреаплазму. Что делать?» Лечить то, что Вас беспокоит. Если ничего, то неизбежное носительство некоторых неопасных и небеспокоящих микроорганизмов (уреаплазма, микоплазма, гарднерелла, единичная кандида, ВПЧ, герпес, ЦМВ) не требует лечения, а в случае нахождения абсолютного патогена (гонококк, хламидии, трихомонады) анализ пересдается, в том числе другими методами — и при подтверждении диагноза проводится лечение.

Инфекции в гинекологии

Уреаплазмы, микоплазмы и лечение воспалительных заболеваний в гинекологии

Прием гинеколога

Вы решили пойти к гинекологу. Когда это нужно сделать:

1. Вы еще не начали половую жизнь, а решили к ней подготовиться, подобрать подходящую контрацепцию, узнать побольше информации о возможной беременности, инфекциях, половой жизни. Это самый грамотный подход, он позволяет избежать нежелательных последствий половой жизни, абортов и инфекций со всеми их осложнениями, позволяет подготовиться и во всеоружии встретить новую, взрослую жизнь, главной особенностью которой является личная ответственность за свое здоровье, здоровье своего партнера и своих будущих детей.

2. Вы начали половую жизнь. Даже если Вы уверены в своем единственном партнере, 100% используете презерватив, и Вас ничто не беспокоит, все равно Ваше время пришло. Гинеколог ждет Вас. Наконец-то Вам можно провести полноценный осмотр, изучить состояние шейки матки, влагалища, взять полноценно анализы на инфекции, посмотреть руками и исключить наличие спаечного процесса, воспаления и т.п. Вы — женщина, и у Вас должен быть личный женский врач. Это — залог Вашего будущего здоровья как женщины и как матери.

3. Вас что-то беспокоит. Неважно, живете Вы половой жизнью или нет — есть методы осмотра девственниц, есть детские гинекологи, имеющие опыт общения с девственницами. Жалобы — это ненормально, и если они есть — Вы должны с ними придти к врачу. Не надо полагаться на информацию в Интернете, виртуальные консультации, советы мамы и подруг. Для того чтобы понять, что с Вами, любой врач должен Вас увидеть. Только на очном приеме можно поставить правильный диагноз, а следовательно — назначить правильное лечение. Беспокоить могут непонятные выделения; боли, связанные с близостью, с менструацией, с физической нагрузкой, с переохлаждением; нарушения цикла; непонятные ощущения в молочных железах, реакция на лекарства — неважно что. Иногда Вы сами не знаете, что это — вариант нормы или требует срочного лечения. И никогда не узнаете сами. Для этого и существуют врачи. Не бойтесь лишний раз придти к врачу с, казалось бы, глупыми и несерьезными вопросами и может быть несуществующими проблемами. Помните главное правило медицины: любую болезнь можно предотвратить. Но вылечить их очень проблематично. Поэтому к врачу надо идти тогда, когда ничто не беспокоит, тогда Вы будете предотвращать возможные болезни, а не пытаться вылечить уже существующие.

4. Вы планируете беременность. Неважно, были Вы до сих пор у врача или нет, сейчас — серьезный повод для обследования, причем не только у гинеколога. Вам надо проверить весь организм — готов ли он заботиться и обеспечивать еще одну жизнь. Даже если Вас ничего не беспокоит, даже если Вы недавно обследовались, и Вам сказали, что Вы «здоровы» — идите к специалисту, который будет готовить, а потом вести Вашу беременность.

Если ничего не беспокоит, далее посещать гинеколога и проходить простейшее обследование: осмотр, мазок, кольпоскопию, УЗИ надо раз в полгода. Если что-то беспокоит — приходить сразу, не затягивая, на пике жалоб. Если появились выделения, не надо ждать, а не пройдут ли они сами, а потом приходить и описывать их по памяти — это бесполезно. Анализ может показать что-то только в тот день, когда эти выделения Вас беспокоят. Появилась жалоба — отпроситесь на работе или учебе и идите поправлять свое здоровье, иначе потом Вам придется отпрашиваться уже на недели стационарного лечения, а то и вовсе уходить.

Конечно очень важно не только Ваше желание и своевременность визита — наверное самое главная проблема, из-за которой боятся идти к гинекологу и оттягивают визит до последнего, — это отсутствие Своего Лечащего Врача, человека, которому доверяешь и которого не боишься, визит к которому не откладываешь, а наоборот — звонишь по любому поводу и без повода, человека, которому не стесняешься задать глупый вопрос и всегда уверен в том, что получишь терпеливое и спокойное объяснение. Конечно, к такому врачу не надо агитировать идти. В течение жизни Вы обязательно его найдете. А для начала воспользуйтесь советами подруг или рекомендациями женщин на крупных виртуальных форумах, виртуальными консультациями — оцените ответы разных врачей на Ваши вопросы. Не ориентируйтесь на громкие названия учреждений и научные степени — хороший врач может работать в районной поликлинике. То время, которое Вы обычно посвящаете обзору своей проблемы, поиску информации в интернете по своей реальной или выдуманной Вами болячке — лучше потратьте на поиск хорошего врача. Главное условие успешного лечения — полное доверие между пациентом и врачом.

Страхи (почему заранее боятся идти к гинекологу):

1. Больно. Нет. Это просто Вы боитесь. Боитесь и вся сжимаетесь. Спазм мышц вызывает боль. Посмотрите на указательный и средний пальцы своей правой руки. Это гораздо меньше и тоньше полового члена. Это НЕ больно.

2. Стыдно. Вдруг родители/подруги/учителя:. увидят, узнают… Ходите к платным гинекологам, в коридорах у которых не сидит в бесконечной очереди все женское население Вашего города. Ходите к настоящим врачам, которые соблюдают конфиденциальность вашего обращения.

3. Страшно. Не выслушает, не поймет, нагрубит, обвинит, накричит. Ищите Своего Лечащего Врача, не ходите к тем, о ком имеются такие отзывы. Не ходите наугад в медицинские учреждения. Выберите врача заранее.

4. Заразят чем-нибудь. Ну если Вы идете в бесплатное учреждение, где используют не одноразовые наборы, купите такой набор в аптеке и принесите с собой, он стоит не больше 2 у.е. Проследите чтобы врач надел стерильные перчатки, и чтобы все инструменты, которыми он пользуется, он при Вас вынимал из одноразовых стерильных упаковок, вскрывая их при Вас. Откажитесь от осмотра, если Вам кажется, что эти условия не соблюдаются. Принесите с собой полотенце и положите его на кресло. Никто Вас не заразит, если Вы о себе позаботитесь сами.

5. Дорого. Никто не может Вас заставить сразу сдать миллион анализов и скупить всю аптеку. Вы приходите на первичный прием. Дальше Вы будете решать, остаетесь Вы с этим врачом или нет, и если нет — у Вас будет время после приема решить, какие назначения Вы будете выполнять, и где искать лаборатории подешевле. Если да — Вы обсудите и эту проблему со своим врачом. Всегда есть анализы необходимые и желательные — необходимый минимум не дорог. То же самое с лекарствами — всегда есть более дешевые аналоги.

6. Нарушит девственность. Ни в коем случае. На кресле девственниц смотрят не через влагалище, а через прямую кишку. Между прочим, этот метод более информативен, но только при условии правильной подготовки кишечнкиа — очистительной клизмы накануне вечером. Но поход к гинекологу не всегда сопровождается осмотром на кресле. Может быть, Вашу проблему можно решить разговором, а если потребуется осмотр — просто сделать УЗИ.

7. Все равно страшно. Никогда не была. Просто у Вас нет информации. Вы не знаете, чего ожидать, только подозреваете, что это что-то неприятное. Вот это уже легко исправить.

Итак, как проходит прием у гинеколога:

1. Разговор.

Первый вопрос хорошего врача после заполнения паспортной части карточки должен быть «что Вас беспокоит?». И Вы начинаете подробно рассказывать то, зачем пришли — свои жалобы и сомнения. Не надо говорить, что Вас беспокоит такой-то диагноз. Расскажите именно жалобы, ощущения, даты и события, реакции — а не свои выводы и диагнозы. Не надо начинать прием с выкладывания вороха бумажек и медицинских заключений. Врач поддастся желанию их прочесть и переписать в карточку, потеряет время, и Вы же первая потом будете жаловаться, что Вас не выслушали. Не надо сразу раздеваться и кидаться на кресло. Разговор с врачом, подробное описание своей ситуации и всех-всех сомнений, а потом подробный ответ на все уточняющие вопросы — это самая ценная часть приема, которая дает врачу самую большую часть информации. К концу беседы у него в голове уже будет предварительный диагноз, для подтверждения или опровержения которого он назначит какие-то анализы. Если время приема ограничено, пусть оно будет потрачено на разговор, анализы Вы можете сдать и без врача. Идеально будет, если Вы дома заготовите листочек с датами, событиями и главное — Вашими вопросами. Обычно все-таки на приеме у гинеколга волнуются и половину забывают спросить, а вспоминают только выходя. Потом врач будет задавать вопросы, которые могут показаться Вам неуместными, типа наследственных заболеваний у Ваших родных, Ваших детских болезней и пр. — отнеситесь к сбору анамнеза серьезно, это все нужно. И только после подробного Вашего рассказа и дополнительных вопросов врача можно выложить все заключения, которые обязательно надо с собой принести — все медицинские бумажки, которые есть в доме — пригодиться может любая.

2. Осмотр.

а) Вы идете в туалет и опорожняете мочевой пузырь.

— Это необходимо, чтобы во время осмотра оценивать именно ощущения внутренних половых органов, а не наполненного мочевого пузыря. Идеальной была бы очистительная клизма накануне с той же целью, при осмотре девственниц, который производится через прямую кишку, она просто необходима.

б) Осмотр молочных желез.

— Конечно, есть отдельный специалист — маммолог, но общий осмотр состояния молочных желез должен делать каждый гинеколог, хотя бы потому, что к нему Вы ходите чаще, а заболевания молочной железы, в том числе опасные — самые частые среди органов репродуктивной системы женщины.

в). Вы раздеваетесь.

— Вы можете подготовиться дома, надев меньшее количество слоев одежды, которую придется снимать/надевать: например, чулки вместо колготок и широкую юбку вместо брюк-стрейч.

г). Вы ложитесь в гинекологическое кресло

— чтобы взобраться на кресло, Вам нужно будет сделать несколько шагов без обуви по холодному полу. Поэтому не забудьте теплые носочки.

— в кабинетах гинекологов всегда есть ненужные бумажки, но будет лучше, если Вы принесете и положите на кресло свое полотенце.

д) Врач вводит гинекологическое зеркало для осмотра шейки матки и взятия анализов на инфекции.

— в кресле нужно лежать (звучит издевательски) расслабившись, положив руки на грудь и глубоко дыша. Не старайтесь увидеть, что делает врач, схватить инструмент руками или убежать от него наверх. Как показывает опыт, бороться с железками бесполезно, инструмент все равно будет введен, но Вам будет гораздо неприятнее. Поэтому лучше заранее морально подготовиться и расслабиться. Идеальный прием — потужиться на зеркало, раскрыться навстречу, когда Вы почувствуете, что оно к Вам прикоснулось. Тогда оно само войдет, и Вы его даже не заметите. У Вас есть возможность купить заранее одноразовое пластмассовое зеркало, его преимущество в том, что оно теплое.

е) Анализ на флору (мазок)

— берется под контролем глаза, с помощью одноразового шпателя (пластмассовой палочки с расширенным концом). Если Вы позаботились о себе в условиях бесплатной медицины и принесли с собой одноразовый набор для гинекологического обследования, шпатель в него входит. Неправильным является забор материала для мазка перчаткой (т.к. тальк, которым обработаны перчатки, может исказить картину); зеркалом (иногда, вынимая зеркало, врач переносит попавшие в него выделения на стекло), т.к. туда попадают, в основном, слущенные клетки из заднего свода влагалища; после двуручного исследования без введения зеркала (т.к. взятие материала нужно производить под контролем глаза, т.е. видеть, что берешь). Взятие мазка — это вторая манипуляция врача после того, как Вы оказались на кресле, первая — вставление влагалищного зеркала. Затем в зеркало направляется свет, и врач прицельно берет шпателем материал желательно из трех участков, но как минимум, из двух последних: из наружного отверстия мочеиспускательного канала, влагалища и шейки матки. Только после этого возможно проведение расширенной кольпоскопии (окраска шейки матки растворами) и двуручное исследование. Такой порядок объясняется тем что растворы, использующиеся для кольпоскопии, убивают бактерий, делая мазок бессмысленным, а при двуручном исследовании происходит микротравмирование поверхности шейки матки, в мазок попадают слущенные клетки, клетки крови, и затрудняют диагностику инфекций. Материал из разных участков помещается на стекле отдельно, с обратной стороны стекла отмечается место взятия мазка: «U» — мочеиспускательный канал, «C» — шейка матки, «V» — влагалище. После этого стекло высушивают на воздухе и отправляют в лабораторию.

Подробнее — см. статью «Анализы на ЗППП»

ж). Кольпоскопия.

Этой процедурой обязан владеть любой гинеколог, реально она делается не всегда. Если Вам ее не делали, Вам никто не может поставить диагноз «эрозия шейки матки» или ее отсутствие. Судить о состоянии шейки можно только на основании расширенной кольпоскопии. Врач придвигает к креслу большой прибор с окулярами, включает лампочку и смотрит в него. Это и есть кольпоскоп. Он остается снаружи, его увеличение позволяет видеть шейку матки издали. Процедура кольпоскопии достаточно долгая (около 15 мин), врач делает ее сидя и молча. Поэтому приготовьтесь к долгому лежанию и не спрашивайте врача, что там. Точно ответить он Вам сможет только когда проведет полностью расширенную кольпоскопию т.е. обработает шейку матки красящими растворами: 3% уксусной кислоты и Люголя (неспиртовой раствор йода). Легкое пощипывание, которое может вызвать обработка шейки растворами, означает только одно — наличие у Вас воспалительного процесса.

Подробнее — см. статью «Эрозия шейки матки«

з). Ручное обследование

Все, зеркало наконец-то можно вынимать. Надо потужиться и раскрыться во время его удаления, тогда оно пройдет легко и безболезненно. Врач меняет перчатки на новую стерильную пару и вводит указательный и средний палец руки во влагалище. После зеркала это Вы даже не почувствуете. Левую руку врач кладет Вам на живот. Ваши руки лежат на груди, Вы не смотрите на врача, дышите глубоко и спокойно и прислушиваетесь к своим ощущениям — врач будет ощупывать матку и придатки, пытаться их смещать, оценивать размеры и пр. — а Вы должны четко говорить, что, где и каким образом Вы чувствуете. Это незаменимое исследование для поиска причины боли и для диагностики хронического воспалительного и спаечного процесса. Других методов диагностики кроме лапароскопии не существует. УЗИ не заменяет ручного обследования, УЗИ дает полную информацию о внутреннем строении матки и придатков, дает их точные размеры, но со спаечным процессом и болью разбираются только руками на кресле. В низу живота находится много органов, и только на кресле можно отделить ощущения в кишечнике, мочевой системе, мышцах, сосудах, нервах и половой системе друг от друга — а значит поставить правильный диагноз, не всегда гинекологический.

Есть и другие анализы, здесь перечислен базовый набор, обязательный.

Осмотр закончен, Вы свободны.

3. Заполнение карточки.

Не терроризируйте сейчас врача вопросами, спокойно одевайтесь и думайте, что Вы забыли сказать. Дайте врачу время записать все, что он увидел и нащупал.

4. Разговор.

Вы все-таки пришли не к диспетчеру, распределяющему из своего кабинета в тот или иной отдел аптеки или лаборатории. Вы пришли поговорить о своих проблемах и решить их. Главный залог успеха — Ваше понимание проблем. Когда врач отложил ручку, можете начать его расспрашивать, что он у Вас нашел, и что все это значит, и что Вам делать. Не стесняйтесь и не бойтесь показаться навязчивой или непонятливой. Это самое главное, до сих пор расспрашивали Вас, теперь врачу все ясно, и он уже готов к следующему приему. Поэтому только Ваша задача сейчас выудить из него информацию, иначе Вы выйдете из кабинета и будете всем рассказывать, что Вам ничего толком не объяснили. Тем, кто спрашивают — объясняют. Опять же на платном приеме время неограничено, и никто не может сослаться на недостаток времени на объяснения. Расспросите все до мелочей, потому что потом никакой другой врач не будет отвечать на Ваши вопросы — правильное ли мне назначили лечение, а не кажется ли вам, что можно что-то заменить, а зачем мне это назначили и т.д. Это вопросы только к лечащему врачу, который Вас видел и наверное имел какие-то основания для назначений — угадывать логику другого человека — это непрофессионально, выясняйте все основания у того, кто их имел.

5. План на будущее.

Врач скажет Вам, что, где и когда сдавать, что принимать, когда к нему придти на повторный прием и пр. Хороший врач оставит Вам свои координаты — телефон, мэйл и т.д., именно для того, чтобы не оставлять Вас наедине с Вашими вопросами, которые нахлынут как только Вы закроете дверь кабинета. Если Вы эти вопросы не зададите ему, а придумаете ответы сами или найдете их в книгах и интернете, есть опасность, что Вы сделаете все не так. А ответственность за Ваше здоровье теперь несет врач. Поэтому хороший врач, который эту ответственность сознает, всегда оставит контактную информацию и будет нести ответственность за свои назначения всегда.

Если Вы нашли Своего Лечащего Врача и решили ему довериться, тогда уж выполняйте все его указания на 100%. Если что-то не получается — нет лекарства в аптеках, дорогой анализ и т.д. — позвоните врачу и уточните, что делать в этом случае. Ибо если Вы берете на себя ответственность за выполнение назначений по вашему разумению — значит Вы снимаете эту ответственность с врача. Правда потом об этом часто забывают и начинают рассказывать, что все сделали как сказал врач, но не помогло, а стало только хуже. Залог Вашего здоровья — доверие между врачом и пациентом. Тогда повторные визиту к гинекологу станут для Вас уже не испытанием для нервной системы, а способом сбросить груз лишних проблем и почувствовать себя молодой, здоровой, красивой Женщиной, не отягощенной проблемами по Этой Части.

Презервативы

Презерватив — это очень прочная оболочка из тонкого латекса, которая надевается на пенис.

Презерватив защищает от ВИЧ-инфекции и от других инфекций, передающихся половым путем, а также от нежелательной беременности.

При правильном использовании (см. далее) презервативы обеспечивают высокую степень защиты от ВИЧ/СПИДа и других ИППП. Презерватив — это единственное средство, гарантирующее такую степень защиты и не имеющее побочных эффектов. Существующие мифы о том, что в презервативах есть поры, способные пропустить ВИЧ, опровергнуты многочисленными исследованиями.

Как пользоваться презервативом

избегайте любого контакта между пенисом, влагалищем или анусом до того, как будет надет презерватив;

осторожно открывайте упаковку; не повредите презерватив острым ногтем или украшением;

надевайте презерватив на пенис, только когда он достиг полной эрекции;

на конце презерватива должно остаться пространство для спермы — именно поэтому большинство презервативов имеют спермоприемник; сожмите конец презерватива (около 1 см) или спермоприемник, чтобы там не осталось воздуха, и раскатайте презерватив по всей длине пениса;

никогда не используйте масло, вазелин, кремы или жиры, т. к. они разрушают латекс, из которого сделаны презервативы; если хотите использовать смазку, удостоверьтесь в том, что она на водной основе;

извлекайте пенис сразу после эякуляции, одновременно придерживая презерватив; если вы будете ждать слишком долго, презерватив может соскочить;

выбрасывайте использованный презерватив в мусорное ведро;

используйте презерватив только один раз;

не используйте два презерватива, надетые один на другой — между ними возникает сильное трение, и они могут порваться.

Нужно время, чтобы привыкнуть к чему-то новому. Пользуясь презервативом впервые, вы можете почувствовать ряд неудобств, так что лучше заранее самому попробовать надевать его. Это значительно облегчит использование презерватива с партнером.

Возможно, потребуется какое-то время, чтобы привыкнуть к практике безопасного секса, но обязательно наступит момент, когда безопасный секс станет частью настоящего удовольствия!

Пять хороших причин использовать презерватив

это очень просто — чтобы воспользоваться презервативом, не требуется консультироваться у врача, а приобрести презерватив можно в любой аптеке или супермаркете;

это дает максимум надежности;

это защищает от нежелательной беременности;

это дает возможность не ломать голову над тем, насколько партнер заслуживает доверия, если вы его знаете «пять дней», «вторую неделю», «десять лет», «не могу вспомнить, сколько», «вижу в первый и последний раз» (выберите то, что больше подходит к вашей ситуации!);

это удобно, презерватив легко всегда иметь при себе.

Независимо от того, в каких отношениях вы состоите со своим партнером, у вас всегда есть причина использовать презерватив. Если вы уже связали свою жизнь с человеком и думаете, что ваш союз надолго, то презерватив поможет вам избежать нежелательной беременности. А если вы еще не сделали свой выбор и у вас нет постоянного партнера, то безопасный секс должен стать частью вашей жизни. Кроме того, это важное средство гигиены половых органов.

Поговори об этом со своим партнером

Как начать разговор «об этом»?

Мы с легкостью говорим о сексе с друзьями, но почему-то стесняемся говорить об этом с партнером. Заниматься безопасным сексом — это естественно и просто. Покажите своему партнеру, что вы хотите использовать презерватив. Если вам все-таки трудно начать этот разговор, просто достаньте презерватив. Можно попробовать сделать это шутя. Если вы предлагаете использовать презерватив, это совсем не означает, что вы не доверяете партнеру. Наоборот, это говорит о том, что вы проявляете заботу друг о друге и у вас есть чувство ответственности. Если ваш партнер все-таки отказывается использовать презерватив, проявите настойчивость. Выясните раз и навсегда ваше отношение к безопасному сексу. Тогда и вы, и ваш партнер почувствуете себя значительно лучше.

Кроме того, не забывайте, что вы можете просто отказаться от секса, если вам не удается убедить своего партнера в необходимости использовать презерватив. Вы можете предложить обсудить этот вопрос в другой раз или прочитать эту брошюру вместе с вами.

Покупка презервативов

Если презерватива не оказалось под рукой в самый ответственный момент, далеко не всегда вам захочется отправиться за ним в аптеку. Поэтому лучше быть уверенным в том, что этой проблемы у вас не возникнет, и всегда иметь при себе презерватив. Вы можете носить его в специальном отделении сумки или кошелька (только не вместе с мелочью, которая может повредить целостность упаковки и самого презерватива), но не в кармане джинсов, где он может испортиться от постоянного тепла.

Кто должен позаботиться о наличии презерватива — мужчина или женщина? Ответ на этот вопрос кажется очевидным: «Конечно, оба, если они заботятся о своем здоровье!» Однако в действительности девушки часто перекладывают эту ответственность на молодых людей, так же как и ответственность за безопасность секса и отсутствие последствий для здоровья. Не лучше ли проявить инициативу и предложить использовать презерватив? Наверное, правильнее всего всегда иметь при себе презерватив: тогда вы можете быть уверены, что в нужный момент будете подготовлены.

Если вы — современный цивилизованный человек, то приобретение презервативов для вас должно быть столь же естественно, как покупка жевательной резники или аспирина. Покупайте только качественные презервативы известных фирм в аптеках и крупных магазинах, обращая внимание на срок годности и штамп соответствия международным стандартам. Конечно, качественные презервативы немного дороже, но зато не подведут в ответственный момент. К тому же они не снижают сексуальное удовольствие, а различные формы и цвета презервативов могут внести разнообразие в сексуальную жизнь. Для уменьшения трения между презервативом и стенками влагалища используют смазки или так называемые лубриканты. Они делают использование презерватива более удобным, улучшают ощущения от занятия сексом и усиливают получаемое удовольствие. Каждая упаковка презервативов снабжена инструкцией по использованию и полной информацией о том, где, когда и из чего произведены презервативы, обработаны ли они лубрикантом и как их лучше хранить.

Жизнь полна радости и удовольствия. Сохраняя свое здоровье, мы сохраняем радость жизни!

Определение овуляции

Овуляция — это процесс выхода созревшей яйцеклетки из яичника в брюшную полость. После этого она живет 24 часа и способна к оплодотворению. Овуляции предшествует пик ЛГ (гормона гипофиза), через 24 часа после этого пика овуляция должна произойти. Для возникновения пика ЛГ необходимо нарастание концентрации женского полового гормона — эстрадиола, и достижение им достаточного уровня. Эстрадиол выделяется растущим фолликулом в яичнике. Параллельно росту уровня эстрадиола растет слизистая оболочка матки — эндометрий; после овуляции на месте разорвавшегося фолликула образуется желтое тело, которое выделяет гормон прогестерон, который способствует созреванию эндометрия и его подготовке к имплантации зародыша. Эстрадиол способствует снижению базальной температуры, прогестерон -повышению. Максимальный фолликул накануне овуляции (диаметром от 20 мм) выделяет максимальное количество эстрадиола — пик эстрадиола накануне пика ЛГ — западение БТ, но его можно и не поймать при однократном измерении в сутки 🙂 Оплодотворение возможно только во время овуляции, поэтому перед ней организм перестраивается, чтобы увеличить шансы на оплодотворение: открывается канал шейки матки (феномен «зрачка» при осмотре), увеличивается секреция шеечной слизи, чтобы облегчить продвижение сперматозоидов (яичный белок), изменяются ее свойства (увеличивается растяжимость), а параллельно свойства других жидкостей (на этом основан тест по слюне — получение симптома «папоротника» — характерное расположение волокон), меняется настроение, повышается либидо, увеличивается кровоснабжение половых органов и эрогенных зон. Во вторую фазу под действием прогестерона — гормона, поддерживающего беременность, — возникают субъективные ощущения, свойственные беременности: изменения настроения, либидо, задержка жидкости, нагрубание молочных желез, увеличение матки, повышение БТ, а иногда и общей температуры тела — если эти изменения проявляются сильно и беспокоят, это называется предменструальный синдром.

Для подтверждения овуляции используются следующие методы диагностики: график базальной температуры, функциональные тесты (симптом «зрачка», оценка свойств цервикальной слизи), УЗИ-мониторинг состояния яичников и эндометрия, гормональный мониторинг уровней ЛГ, эстрадиола и прогестерона, в том числе экспресс-тесты на овуляцию, основанные на определении пика ЛГ, биопсия эндометрия, определение «стигмы» на яичнике — участка выхода яйцеклетки — на лапароскопии.

Проведение тестов функциональной диагностики (растяжимость цервикальной слизи, симптом папоротника и др) достаточно трудоемко, требует прихода пациентки на прием в гинекологу несколько дней подряд в течение цикла; достоверность этих тестов, по данным литературы не превышает 50%. Недостоверно также субъективное ощущение «яичного белка» — выделения слизистой пробки канала шейки матки.

Существующее мнение о том, что регулярность менструального цикла — гарантия овуляции, а нерегулярность говорит об отсутствии овуляции — ошибочно. Гормональный мониторинг трудно использовать при нерегулярном цикле — неизвестно, на какой день определять уровень прогестерона. Как показывает опыт виртуальных и очных консультаций, при слепом обследовании «на гормоны» на 5-7 и 18-22 день дни цикла часто ставят диагноз «ановуляция» на основании низкого уровня прогестерона, в то время как при длинном цикле <овуляция> наступает позже. Уровень прогестерона показателен в середине второй фазы, угадать это время при нерегулярном цикле затруднительно, что приводит к лишним платным анализам, лишним необоснованным диагнозам и лишнему необоснованному лечению несуществущей патологии.

Эта же трудность подстерегает при использовании домашних тестов на овуляцию, основанных на определении пика ЛГ, — при нерегулярном цикле неизвестно, когда начинать тестирование. В этом случае приходится использовать несколько упаковок тестов, что очень дорого. Кроме того, при хронических стрессовых состояниях, нередких у современных женщин, планирующих беременность и сомневающихся в своей способности забеременеть, уровень ЛГ постоянно повышен, и тест на овуляцию может давать диагностическую полоску без связи с овуляцией. Нужно также помнить о синдроме поликистозных яичников и некоторых других патологиях эндокринной системы, при которых уровень ЛГ повышен постоянно.

Еще одна проблема, связанная с гормональным мониторингом, заключается в том, что он показывает произошедшую овуляцию постфактум — повышение уровня прогестерона во вторую фазу в 10 раз по сравнению с 1 фазой говорит о том, что желтое тело в этом цикле образовалось, но не позволяет использовать периовуляторный период для целенаправленного планирования беременности. Кроме того, анализ на гормоны делается несколько дней, вне лабораторий-исполнителей — до 2 недель, а срочное определение гормона достаточно дорого и опять же не во всех учреждениях возможно. А есть контингент женщин, которым мониторинг овуляции необходим именно для планирования ритма половой жизни (например, при редких встречах с мужем из-за длительных командировок или при проведении искусственной инсеминации).

Базальную температуру измеряют в прямой кишке на глубине 6 см, утром, не вставая с постели, в одно и то же время (6-8 ч), ртутным градусником, каждый день. Если что-то меняется в режиме: в воскресенье измерили не в 8, а в 12 часов, или поднялась общая температура тела, или были ночные подъемы, или половой акт накануне, нарушение стула, прием лекарств — все, что могло привести к повышению ректальной температуры, указывается в отдельной графе. Бесполезно измерять базальную температуру во влагалище, во рту и в других местах, кроме прямой кишки. Оценивать данные ректальной температуры должен врач. Имеет значение многое: и сами значения температуры, и наличие двух фаз: в начале цикла температура более низкая, в конце v выше, и разница между средним значением первой и второй фазы, и длительность второй фазы, и минимальное значение перед подъемом.

Измерение базальной температуры удобно своей экономичностью, тем, что не требует прихода женщины в медицинское учреждение, а также постоянным, а не отрывочным — в некоторые дни цикла, как гормональный мониторинг — получением информации. К сожалению, на уровень БТ кроме функции яичников влияет множество посторонних параметров: общая температура тела, режим сна, время измерения, вид термометра, прием лекарств, работа кишечника, прием алкоголя, половая жизнь и др. Без учета этих факторов правильно интерпретировать данные БТ невозможно. Но, как показало наблюдение, приблизительно у 5% пациенток при полном соблюдении всех правил измерения БТ и фиксировании всех «особых обстоятельств» — БТ недостоверна: ее данные (монофазная кривая, отсутствие должного подъема БТ) противоречат данным УЗИ-мониторинга, измерению уровня прогестерона и успешному наступлению беременности.

УЗИ-мониторинг заключается в определении состояния эндометрия, роста доминатного фолликула и определения желтого тела на месте бывшего доминантного фолликула одновременно с изменением характеристик эндометрия. При грамотном подходе (первое УЗИ — максимально близко к дню предполагаемой овуляции, при известной длине цикла — за 16-18 дней до менструации, при неизвестной — начиная с 10 дня цикла) бывает достаточным двухкратное проведение УЗИ за цикл, в крайнем случае — трехкратное, поскольку по размеру доминатного фолликула, определенному на первом исследовании, можно рассчитать приблизительное время овуляции (с учетом средней скорости роста фолликула 2 мм/сутки, диаметр предовуляторного фолликула = 20-24 мм). Подтвердить произошедшую овуляцию измерением уровня прогестерона в фазе расцвета желтого тела очень легко, зная точно день овуляции, т.е. достаточно одного гормонального анализа за цикл, что экономит затраты пациентки. С помощью УЗИ-мониторинга возможно определить признаки неполноценности желтого тела (несоответствие толщины и зрелости (эхогенности) эндометрия наличию желтого тела и толщине эндометрия перед овуляцией). Тонкий (менее 0,9 см) эндометрий во вторую фазу при наличии желтого тела может быть признаком хронического эндометрита, недостаточности желтого тела или отсутствия второго пика эстрадиола, нарушенной рецепцией эндометрия к стероидным гормонам, нарушенным его кровоснабжением, иммуногенетическими особенностями эндометрия (синтез факторов роста и др). Уточнить диагноз можно по уровню прогестерона и эстрадиола в середине лютеиновой фазы цикла и данным биопсии эндометрия.

УЗИ-мониторинг оказался более информативен, достоверен и экономичен, чем все остальные методы определения овуляции; при несовпадении данных УЗИ-мониторинга и других методов исход планирования сответствовал именно данным УЗИ (ненаступление беременности при отсутствии овуляции на УЗИ, несмотря на подъем температуры во второй фазе (температура может подниматься из-за падения уровня эстрогенов после регресса неовулировавшего фолликула); ненаступление беременности при недостаточной толщине эндометрия во второй фазе, несмотря на подъем БТ и нормальный уровень прогестерона (недостаточная рецепция эндометрия к прогестерону, эстрогенам, недостаточный уровень эстрогенов, хронический эндометрит, нарушение кровоснабжения эндометрия); наступление овуляции несмотря на недостаточный перепад (или отсутствие перепада) температуры на графике БТ; отсутствие овуляции несмотря на положительные результаты теста на овуляцию; наступление и сохранение беременности, несмотря на «низкую» температуру во второй фазе — 36,8С и отсутствие выраженной разницы между фазами.)

Необходимо также упомянуть психологический аспект УЗИ (при условии объяснения пациентке, что означает полученная картина). При всех остальных методах диагностики, если овуляцию они не показали, пациентка остается в неведении — овуляции нет вообще никогда, и она бесплодна, или овуляции нет в этом цикле и не будет и не на что надеяться, или овуляции нет еще, но завтра она может быть. При УЗИ-мониторинге можно предсказать предположительный срок наступления овуляции, а не просто заключить, что сегодня ее нет.

Конечно, самыми информативными методами верификации овуляции являются инвазивные: биопсия эндометрия и определение «стигмы» на яичнике во время лапароскопии, но они неприменимы при планировании беременности в этом цикле и тоже определяют овуляцию постфактум. Из всех существующих методов соотношение безопасности, цены и достоверности наиболее оптимально для УЗИ-мониторинга фолликула и эндометрия вагинальным датчиком на качественном аппарате в исполнении квалифицированного специалиста УЗ-диагностики и с интерпретацией квалифицированного врача-гинеколога. Важным условием для правильной интерпретации является личное присутствие лечащего врача во время УЗИ и его собственная оценка полученной картины, основанная на личном сравнительном опыте. Повышение квалификации в интерпретации данных УЗИ специалистов-гинекологов, занимающихся планированием и ведением беременности, совершенно необходимо.

Узи тазобедренных суставов у новорожденных (при подозрении на дисплазию тазобедренного сустава)

Узи тазобедренных суставов у детей до 6 месячного возраста является наиболее информативным, безвредным и точным методом диагностики врожденной патологии-дисплазии, предвывихов и вывихов. Несмотря на то, что дисплазии тазобедренных суставов новорожденных случается не часто, диагностика ее имеет очень важное значение. Обычно дисплазия тазобедренных суставов проявляется, когда ребенок начинает ходить. Если нарушения движений серьезные – необходимо выполнение открытых хирургических операций. Есть данные, что нераспознанные в детском возрасте дисплазии тазобедренных суставов ведут к ранним проявлениям тяжелых артрозов  и требуют операций по замене тазобедренного сустава (эндопротезирование). В то же время, если диагноз дисплазии поставлен рано- существует прекрасная возможность вылечить это состояние консервативным путем в младенческом возрасте. Правда, это можно сделать лишь на ограниченном временном промежутке. Узи тазобедренных суставов новрожденных позволяет рано выявлять врожденную патологию (практически на первой неделе после рождения) и быстро предпринять необходимые меры, пока сустав продолжает развиваться ускоренными темпами. При традиционном рентгеновском исследовании тазобедренных суставов для корректной оценки необходимо наличие ядра окостенения в головке бедренной кости. Это условие возможно только начиная с трехмесячного возраста. Понятно, что лечение, предпринятое на этих сроках становится более длительным и более травматичным для ребенка. В 1992 году в Марселе на Всемирном конгрессе рентгенологов, хирургов, детских ортопедов и педиатров ученые сделали вывод, что у ребенка до года узи тазобедренных суставов более предпочтительно, чем рентгенография.

Оптимальная стратегия проведения узи тазобедренных суставов

В настоящее время существует три стратегии в подходе к проблеме врожденной дисплазии тазобедренных суставов. Первый подход — только клиническое исследование ортопедом. Выявление симптомов подвывихов и дисплазии. Статистика свидетельствует, что при таком подходе в среднем около 23 % случаев дисплазии остается нераспознанными. Второй подход- клиническое исследование младенцев и направление на узи тазобедренных суставов только тех, у кого выявлены клинические признаки или неблагополучный анамнез (тазовое предлежание, преждевременные роды, наследственность). Третий подход- клиническое исследование и проведение узи тазобедренных суставов по возможности всем младенцам. Такой подход принят в странах Западной Европы. Статистика свидетельствует, что в этих странах наблюдается самый низкий в мире процент  открытых операций, по исправлению врожденной дисплазии тазобедренного сустава. С другой стороны есть результаты недавних (2009 г) исследований, показывающх, что оптимальной все же является стратегия  клинического обследования младенцев отопедом и проведение узи тазобедренных суставов только группе риска.

В качестве обязательного профилактического метода узи  тазобедренных суставов осуществляется в Австрии с 1992 года, в Германии с 1996 года, а в Швейцарии с 1997 года.

Основные преимущества узи тазобедренных суставов у новорожденных

  1. УЗИ тазобедренных суставов абсолютно безвредно,  не несет лучевой нагрузки и  может использоваться многократно с контрольной целью для наблюдения за лечением.
  2.  При соблюдении всех правил исследования метод  узи тазобедренных суставов лишен субъективизма и следовательно очень надежен.
  3. Диагностика при помощи узи тазобедренных суставов может быть осуществлена значительно раньше,чем другие методики.
  4. Быстрота проведения узи тазобедренных суставов и его дешевизна.

На чем основан метод узи тазобедренных суставов у новорожденных

Впервые узи тазобедренных суставов для диагностики дисплазии применил австрийский врач Reinhard Graf в 1980 году.  В настоящее время многие ультразвуковые аппараты имеют программное обеспечение для проведения узи тазобедренных суставов именно по его методике.Методика узи тазобедренного сустава предполагает выведение сустава в строго коронарной плоскости и построения нескольких линий и углов. Различают базовую линию, угол альфа (костный угол) и угол бета (хрящевой угол). На основании измерения этих углов создана классификация нарушения развития тазобедренного сустава от нормы до полного вывиха (децентрации). Методика Graf довольно проста при наличии опыта у врача узи. Она не занимает много времени и легко воспроизводима. Ключевым моментом при использовании этой методики является правильная укладка младенца. Важно, чтобы во время узи тазобедренных суставов младенец был неподвижен. Это достигается правильной укладкой ребенка.  Правильно построенная плоскость проекции и углы  документируется при помощи фотографии. Фотографии затем являются неотъемлемой частью протокола ультразвукового исследования.
В некоторых странах приняты другие методики узи тазобедренных суставов. Например в США используют динамическое исследование, предложенное в 1984 году H. Theodore Harck.

us-graf-urocenterastana.kz

Ограничения в проведении узи тазобедренных суставов

Главным ограничением в проведении узи тазобедреных суставов по методике Graf является окостенение головки бедренной кости. Окостенение обычно начинается в возрасте 2-8 месяцев. Если это происходит, то тень, отбрасываемая  ядром окостенения мешает визуализации нижнего края подвздошной кости, что создает невозможность правильного построения костного угла альфа и делает методику неточной.

Ошибки при узи тазобедренных суставов

При выборе неправильной плоскости сканирования могут возникать диагностические ошибки, связанные с тем, что происходит искажение в размерах исследуемых углов. К счастью, все ошибки ведут к гипердиагностике (ложной диагностике дисплазии) и легко исправляются, если првильно выстроить плоскость измерения.  Также могут возникать ошибки при правильно выведенной плоскости сканирования, если линии, ограничивающие край подвздошной кости, костную крышу и хрящевую часть тазобедренного сустава, были построены неправильно.  Эту ошибку можно исправить даже не прибегая к повторному исследованию – просто на снимке, который прилагается к исследованию, искомые линии строятся заново.

Подготовка к узи тазобедренных суставов новорожденных

Излишняя двигательная активность и беспокойство младенца отрицательно сказываются на результатах исследования. Необходимо, чтобы ребенок был накормлен. Лучше всего через 40 минут после кормления – так удастся избежать срыгивания пищи, если ребенок будет возбужден. Узи тазоберденных суставов нужно проводить в период, когда ребенок здоров и его ничто не беспокоит (боли в животе, зубы, аллергии и т.п.)

Узи мошонки (узи яичек)

Узи мошонки (узи яичек) выполняется по следующим показаниям:

  • Боль в мошонке: травма, воспаление, перекрут
  • Опухоли в яичке и вне яичка
  • Оценка возможных грыж и содержимого грыжевого мешка
  • Поиск возможных злокачественных новообразований в случае обнаружения увеличенных лимфоузлов средостения и забрюшинного пространства
  • Наблюдение за выявленными ранее инфекциями, опухолями,лимфомами, лейкемиями
  • Уменьшение в размерах яичек, атрофия
  • Поиск локализации неопущенного яичка
  • Бесплодие
  • Преждевременное половое созревание
  • Диагностика варикоцеле
  • Контроль после хирургических операций на органах мошонки

uzi-moshonki-urocenterastana.kz

 

Анатомические структуры при узи мошонки (узи яичек)

Яички взрослого мужчины имеют размеры в длину от 3 до 5 см и в ширину и толщину 2-3 см. В ходе эмбриогенеза яички опускаются в мошонку из брюшной полости. Мошонка представляет собой соединительнотканно — мышечный футляр для яичек. Она разделена серединным швом на две части. Между яичком и стенкой мошонки в норме находится лишь небольшое количество жидкости. От верхне – бокового края каждого яичка отходит придаток, который состоит из головки, тела и хвоста. Хвост придатка переходит в семявыносящий проток, который потом в составе семенного канатика через паховый канал входит в брюшную полость, соединяется с семенными пузырьками и потом, в виде семяивыбрасывающего протока проходит через толщу предстательной железы и открывается в простатической части мочеиспускательного канала в области семенного бугорка. В норме при узи мошонки можно хорошо визуализировать структуру яичка, головку придатка (тело и хвост в норме не определяются при узи) и структуры семенного канатика. Оценивают также толщину стенок мошонки, размер которой не превышает 8 мм. При применениидуплексного сканирования можно различить артериальные сосуды, питающие яичко и органы мошонки, а также вены семенного канатика. При проведении узи мошонки (узи яичек) обязательно сравнивают правую и левую стороны мошонки и правое и левое яичко. Само яичко при узи мошонки выглядит однородным, с четко выраженным участком плотной ткани, находящемся ближе к задне-наружной поверхности – средостением яичка.

Синдром острой мошонки

ostryjj-ehpididimit-urocenterastana.kz

 

Синдром острой мошонки это болезненный отек мошонки и ее содержимого. Диагностика синдорома острой мошонки требует безотлагательного проведения узи мошонки, так как многие причины этого синдрома требуют хирургического лечения.

  • Эпидидимит
  • Орхоэпидидимит
  • Перекрут яичка
  • Перекрут привеска яичка или перекрут привеска придатка яичка
  • Травма
  • Ущемленная пахово-мошоночная грыжа
  • Редко: острое гидроцеле(водянка яичка), кровоизлияние или некроз внутри опухоли

Эпидидимит при узи мошонкихарактеризуется увеличением головки придатка в размерах и изменении его структуры, могут стать видны при узи мошонки тело и хвост придатка. В мошонке может собираться жидкость — реактивное гидроцеле. Ультразвуковые симптомы при эпидидимите или орхоэпидидимите могут быть похожими на изменения, которые регистирурются во время узи мошонки при перекруте яичка. Применение дуплексного сканирования сосудов яичка делает диагноз перекрута убедительным. При перекруте яичка происходит пережимание яичковой артерии, которая его питает и при этом состоянии не будет видно пульсации сосудов яички при дуплексном сканировании. Перекрут яичка очень опасное состояние, которое может привести к потери органа, поэтому часто срочно необходима хирургическая помощь. Своевременная узи диагностика острого эпидидимита также важна. Если при узи мошонки выявляется увеличенный придаток с нарушением структуры, но невозможно визуализировать тело и хвост, это более присуще гематогенному или лимфогенному пути заноса инфекции. Таким образом данная локализация поражения не характерна для заболеваний, передающихся половым путем, которые в основном инфицируют придаток через семявыносящий проток и первично поражают хвост придатка яичка. Запущенные случаи эпидиидмита и орхита могут привести к формированию пиоцеле – появлению гнойной полости внутри мошонки, также заболеване может принять форму абсцесса, инфаркта яички или даже фульминантного фасцииита (гангрена Фурнье). Эпидидимиты могут быть вызваны не только бактериями, но и приемом некоторых лекарств – например кордарон (амиодарон) – антиаритмический кардиологический препарат способен вызывать эпидидимиты. Также воспаление придатка яичка может быть химическим- вследствие заброса мочи через семявыбрасывающий и семявыносящие протоки в хвост придатка яичка.

Диагностика варикоцеле при узи мошонки

sosudy-semennogo-kanatika-urocenterastana.kz

 

Варикоцеле – это расширение вен семенного канатика, которое часто ведет к атрофии яичка. Как правило варикоцеле развивается на левом яички. Это связано с тем, что яичковая вена (именно ее притоки расширяются при варикоцеле) выходит из семенного канатика и забрюшинно впадает в левую почечную вену под острым углом. Вследствие этого создаются предпосылки для повышения давления в системе левой яичковой вены — просвет ее расширяется, стенки теряют эластичность и венозные клапана перестают выполнять свою функцию. Также существуют случаи, когда повышено давление в самой левой почечной вене – при синдроме аорто-мезентериального пинцета. Он характеризуется тем, что левая почечная вена, проходя между аортой и верхней брыжеечной артерией может сдавливаться и в ней нарушается отток крови, что ведет к повышению давления во всех притоках, в том числе и в левой яичковой вене. Диагностика синдрома аорто мезентериального пинцета проводитс я во время узи почек путем применения дуплексного сканирования сосудов почек. При узи мошонки для диагностики варикоцеле применяют пробу Вальсальвы, она позволяет выявить обратный ток крови в венах семенного канатика. Также при узи мошонки оценивают изменения яичка при варикоцеле. Длительно существующее варикоцеле ведет к атофии яичка и утрате его функции.

Узи мошонки при диагностике злокачественных опухолей

Узи мошонки широко применяют при подозрении на злокачественный процесс. Так как органы мошонки легко доступны для ультразвукового исследования, диагностика злокачественных заболеваний выполняется с большой точностью. В основном опухоли яичка развиваются из сперматогенного эпителия-клеток, ответственных за продукцию сперматозоидов в количественном выражении это 90% всех злокачесвенных опухолей яичек. Около 5% случаев злокачественных опухолей яичек приходится на стромальные клетки (клетки, которые обеспечивают каркас, среду для развития клеток сперматогенного эпителия) и 5% опухолей яичек составляют вторичные опухоли. Фактором риска развития рака яичка является крипторхизм – неопущение одного или двух яичек из брюшной полости. По статистике рак яичка возникает в 10% случаев крипторхизма. Даже после хирургического низведения яичка в мошонку опасность развития рака яичка сохраняется. При узи мошонки (узи яичек) невозможно выявить клеточное строение опухолей, однако по совокупности клинических и лабораторных данным можно предположить с определенной долей точности, к какому типу опухоли относится найденное при узи мошонки образование. При диагностике злокачественных опухолей применятся дуплексное сканирование, которое помогает дифференцировать пораженные участки.

Узи мошонки (узи яичек) при бесплодии

Основной задачей узи мошонки при мужском бесплодии служит поиск причины, вызывающей узменение количества сперматозоидов. Можно условно разделить процессы созревания и размножения сперматозоидов и процесс доставки сперматозоидов из яичек. При проведении узи мошонки оценивают размеры и структуру яичеки делают вывод о возможных нарушениях стуктуры яичек, ведущих к бесплодию. Например при атрофии яичек. При нарушениях проходимости семявыносящих путей можно диагностировать расширение семенных ходов в головке придатка — сперматоцеле. Можно выявить кисты придатка яичка и кисты семенного канатика, которые могут сдавливать семявыносящие пути и вызывать их обструкцию. Оценка кровоснабжения яичек позволяет прогнозировать успех лечебных мероприятий.

Оценка правильного развития плода по Узи

Один из самых важных показаний для проведения узи при беременности является вопрос о правильном и своевременном формировании тела и органов плода. Наилучшее время для проведения такого исследования находится между 18 и 22 неделями беременности. Это объясняется тем, что до 18 недель беременности у плода многие органы развиты недостаточно для правильной оценки, а позже 22 недель исследованию мешают тени от костей, в которых уже начинается отложение солей кальция.

В этой статье мы опишем основные части анатомии плода, изучение которых во время проведения узи при беременности, является показательным для оценки правильного развития.

Центральная нервная система

При проведении исследования оцениваются структуры головного мозга. Прежде всего это боковые желудочки – полости в головном мозге, которые содержат спинномозговую жидкость. Внутри желудочков находятся сосудистые сплетения. Соотношение размеров боковых желудочков и сосудистого сплетения дает информацию об отклонениях от нормального развития плода. Также внимательно исследуется полость прозрачной перегородки и задняя мозговая ямка с мозжечком. Во время узи головного мозга плода также исследуют и размеры большой цистерны и воротниковой складки.

Грудная клетка плода

При проведении узи отмечают положение сердца в грудной клетке и его отношение к желудку. Для скринига используют четырехкамерное сечение, чтобы различить межжелудочковую перегородку и оценить работу клапанов. Очень желательно также получать сечения выходных трактов правого и левого желудочков. Данные исследования в ранних сроках позволяют заметить врожденные пороки сердца. Во время узи плода также оценивают структуру легких, которая должна быть однородной и не содержать кист. Уделяют внимание и диафрагме, для того чтобы оценить, есть ли диафрагмальная грыжа.

Брюшная полость плода

Визаулизирются желудок, петли кишечника, желчный пузырь, печень, почки и мочевой пузырь. Почки и мочеточники идентифицируют, чтобы исключить обструкцию. Петли кишечника имеют в норме смешанную эхогенность. Если петли раздуты и заполнены жидкостью – это является признаком отсутствия участка кишки или его обструкции. С другой стороны, яркие петли кишечника, похожие по структуре на кость, являются признаком хромосомных аномалий.

Позвоночник

Изучение позвоночника проводят для оценки процессов окостенения и закрытия спинномозгового канала. Визуализация улучшается при проведении 3D узи в режиме скелетной реконструкции.

Исследование конечностей

Учитывают количество, размер и симметрию конечностей.

Пол

Помимо удовлетворения любопытства родителей определение пола имеет в некоторых случаях важное значение. Например при исключении монохориальной двойни или при поиске причины расширения почечной лоханки. Расширение почечных лоханок из-за клапана задней части мочеиспускательного канала возможно только у плода мужского пола.

Значение 3D узи в оценке анатомии плода

Несмотря на то, что нет данных, которые бы свидетельствовали о вреде узи для плода, все же необходимо стараться, чтобы продолжительность воздействия ультразвука на ребенка была минимальной. 3D, а особенно 4D узи значительно упрощает оценку скелета плода. Режим многосрезовой визуализации позволяет получить множество сечений за короткий промежуток времени. Эти и другие особенности экспертной аппаратуры в нашей клинике делают исследование плода менее продолжительным, а следовательно и более безопасным для ребенка.

Узи-диагностика синдрома Дауна и других хромосомных аномалий

Синдром Дауна является относительно частой врожденной патологией, вызванной наличием лишней хромосомы в 21 паре. Синдром Дауна еще называют трисомией по 21 паре хромосом. Из всех хромосомных аномалий эта патология является наиболее известной для широкого круга людей.

Синдром Дауна ассоциирован с множеством значительных пороков развития. Такими как, например, врожденные пороки сердца, атрезия двенадцатиперстной кишки (состояние, когда часть тонкого кишечника не развивается), повышенный риск развития острого лейкоза (лейкемии). Около 50% детей с данным состоянием рождаются с пороками сердца, наиболее распространенным из которых является дефект межжелудочковой перегородки. Еще одно заболевание, которое часто отмечается у таких детей – болезнь Гиршпрунга – аганглионарный участок толстого кишечника, ведущий к развитию кишечной непроходимости.

Для того, чтобы оценить риск рождения ребенка с синдромом Дауна применяют скрининговые исследования во время беременности. Эти тесты являются безболезненными и неинвазивными (не причиняющими повреждения тканей беременной и плода), но не позволяют точно судить о наличии или отсутствии врожденной патологии. Все же широкое их применение позволяет заподозрить риски и рекомендовать проведение инвазивных процедур. К инвазивным методам диагностики относятся интервенции, производимые под УЗИ контролем – амниоцентез, хордоцентез и биопсия ворсин хориона.

Узи плода — основной способ диагностики вероятности синдрома Дауна

Узи плода с целью выявления отклонений в развитии называется ультразвуковым скринингом. Чаще всего ультразвуковой скрининг сочетается с проведением биохимических анализов крови беременной женщины и такое исследования называют комбинированным скринингом. В зависимости от выбора критериев, вероятность выявления синдрома Дауна во втором триместре составляет 60-91%. Использование для ультразвукового скрининга технологии цветного допплера позволяет выявлять дефекты сердца плода и повышает точность диагностики.

Основные ультразвуковые маркеры синдрома Дауна

Ультразвуковые маркеры – это измерения при проведении узи, которые с наибольшей вероятности ассоциируются с высокими шансами наличия синдрома Дауна у плода. Ни один из этих маркеров не является специфичным, то есть присущим только данной патологии. В расчет берутся такие показатели как: толщина воротникового пространства (75 % чувствительности), отсутствие носовой кости (58%), пороки сердца, короткие бедренные кости и плечевые кости, гиперэхогенный кишечник, кисты сосудистого сплетения, эхогенные фокусы в сердце, признаки атрезии двенадцатиперстной кишки. Конечно, ни один из этих маркеров не является абсолютным признаком хромосомной аномалии.

Измерение толщины воротникового пространства

Воротниковым пространством (шейной складкой) называется прозрачная при узи область между складками тканей плода, расположенная ниже затылка в районе формирования шеи. У детей с хромосомными аномалиями, такими как синдром Дауна или трисомия по 18 паре хромосом в этом месте скапливается жидкость. Измерение этого пространства проводят с 11 по 14 неделю в ходе узи беременности в первом триместре. Измерения, полученные в этом сроке, являются наиболее значимыми для предсказания индивидуального риска развития хромосомных аномалий плода. Толщина воротникового пространства более, чем 3 мм воспринимается как показатель повышенной вероятности наличия генетических дефектов у плода. Увеличение воротникового пространства еще не значит, что у плода обязательно есть синдром Дауна, но если принимать в расчет срок гестации плода на котором были проведены измерения, возраст матери и показатели биохимического скрининга, вероятность правильной постановки диагноза становится выше 80%. Несмотря на то, что скрининг толщины воротникового пространства является одним из самых значимых тестов для определения хромосомных аномалий, существуют погрешности. Погрешность возникает из-за нарушений техники измерений. Это касается не только измерений воротникового пространства, но и носовой кости. Возникают погрешности из-за человеческого фактора. Очень важна правильная методика измерений и опыт специалиста УЗИ.

Измерения таза и структур головного мозга плода

У плодов с трисомией по 21 паре хромосом при ультразвуковом исследовании может быть обнаружена гипоплазия мозжечка (уменьшение размеров) и уменьшение лобной доли. Данные факты используются для оценки вероятности синдрома Дауна. Сочетание укороченного поперечного размера мозжечка и уменьшения лобно-таламического расстояния имеет большее значения для диагностики данной хромосомной аномалии, чем измерения каждого расстояния внутримозговых структур под отдельности.

У плода с синдромом Дауна при проведении узи отчетливо уменьшена длина подвздошных костей и увеличен угол между этими костями. Наиболее ясно это можно измерить на уровне середины крестца в поперечном сечении.

Признаки синдрома Дауна при узи во втором триместре беременности

При проведении узи плода во втором триместре беременности можно обнаружить такие отклонения как нарушение формирования костей скелета, расширение воротникового пространства более, чем на 5 мм, наличие пороков сердца, расширение почечных лоханок (пиелоэктазия), эхогенность кишечника, кисты сосудистого сплетения головного мозга. Причем только пороки сердца, нарушения формирования скелета и расширение воротникового пространства являются независимыми факторами риска.

Использование в оценке вероятности наличия хромосомных аномалий плода только одного из измерений, например определение толщины воротникового пространства или измерение подвздошного угла обладает меньшей точностью, чем принятие в расчет совокупности измерений.

Как еще можно определить риск рождения ребенка с синдромом Дауна

Помимо узи-признаков для определения степени риска используют биохимический скрининг в первом и втором триместре. При этом исследуется кровь беременной женщины. Лучшие результаты дает комбинирование ультразвуковых и биохимических признаков. Если комбинация факторов является угрожающей, может быть принято решение о проведении инвазивных методик диагностики синдрома Дауна и других хромосомных аномалий. Инвазивные методики заключаются в получении частиц кожи или крови плода с последующим генетическим анализом. Такие методики являются достоверными на 100%. В то же время, даже полное благополучие при проведении скрининга в первом и втором триместре с применением узи и биохимических маркеров не может дать стопроцентной гарантии отсутствия хромосомных аномалий у плода. Выбор и определение достаточности методов диагностики осуществляется с учетом возраста родителей, семейного анамнеза и наличия отклонений во время предыдущих беременностей.