Архив рубрики: Статьи

Самоосмотр молочных желез

0_528_1

0_528_2
0_528_3
0_528_4
Осмотр молочных желез лучше проводить мыльной рукой в ванной или под душем.

1. Станьте перед зеркалом прямо. Внимательно осмотрите свои грудные железы. Обратите внимание нет ли каких-либо выпячиваний, втяжений или других нарушений формы груди.

2. Теперь повернитесь вполоборота направо — осмотрите левую грудь.

3. Далее повернитесь вполоборота налево — осмотрите правую грудь.

4. Заложите руки за голову и в этом положении осмотрите обе грудные железы.

5. Правой ладонью плашмя ощупайте левую грудную железу — нет ли затвердений, опухоли.

6. Если грудь больших размеров, то необходимо поддержать ее снизу: левой рукой левую грудь, правой — правую, а ладонью противоположной руки плашмя ощупать попеременно грудные железы.

7. Теперь лягте, правую руку заложите за голову, а ладонью левой руки ощупайте правую грудь. Подобным образом при обследовании левой груди.

При обследовании молочных желез обращайте внимание на следующие моменты:

Имеются ли боли в грудных железах

Связаны ли боли с менструациями

Имеются ли патологические выделения из сосков

— Эти выделения:

серозные

кровянистые

бурые

Соски обеих грудных желез расположены на одном уровне или на разных

— При поднятии рук вверх один сосок становится выше другого

— Имеется ли втянутый сосок в покое

— Втянутый сосок существует много времени

— Втянутость соска произошла сравнительно недавно

— Происходит ли втяжение соска при поднятии рук вверх

Имеются ли на грудных железах:

втянутые участки кожи

отек типа лимонной корки

красноватые или синеватые пятна

— При ощупывании грудных желез обнаружены:

уплотнения

гладкие подвижные узлы

продолговатые уплотнения, тяжи

опухолеподобные образования

плотные бугристые опухолевые образования

Имеются увеличенные лимфатические узлы:

над ключицей

в подмышечной впадине

Эти узлы:

мягкие

плотные

одиночные

множественные

подвижные

неподвижные

спаянные между собой

спаянные с кожей

Незадолго до начала менструации у большинства женщин грудь значительно более напряжена, чем в остальное время, у 2\3 даже болезненна. Однако в первые дни после начала менструации все нормализуется. Это нормальное течение предменструального синдрома.

Что бы подозрительного Вы ни нащупали, не ставьте себе сами диагноз — сходите к маммологу или сделайте в начале хотя бы УЗИ молочных желез, если Вам до 35 лет, и маммографию, если больше. УЗИ молочных желез делается на 5-8 день цикла.

ДГПЖ — естественное течение заболевания

«Что будет, если не лечиться?»

ДГПЖ (доброкачественная гиперплазия предстательной железы) – заболевание, неразрывно связанное с возрастом. Иначе это заболевание называется аденома простаты. Несмотря на то, что заболевание в целом не угрожает жизни мужчины, его проявление в виде нарушенния мочеиспусканиясимптомовнижних мочевых путей, существенно снижает качество жизни. Симптомы нарушенного мочеиспускания обусловливают обращение  к врачу 30% мужчин после 65 лет.
ДГПЖ (доброкачественная гиперплазия предстательной железы) характеризуется многофакторной этиологией. В настоящее время не существует строгих доказательств того, что курение, вазорезекция, избыток питания или алкоголь увеличивают риск развития этого заболевания простаты. Существует некоторая корреляция между такими заболеваниями как повышение артериального давления, сахарный диабет и ДГПЖ, однако поскольку все эти состояния сопровождают старение, возможно простое их сочетание. Недавно было отмечено, что сахарный диабет и ДГПЖ встречаются совместно чаще, чем это можно было бы ожидать при простом совпадении. Единственными доказанными факторами, влияющими на развитие заболевания — аденома простаты, являются возраст и нормальное функционирование яичек.
Существует лишь несколько исследований естественного течения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Прогнозируемый риск развития такого драматического осложнения как острая задержка мочи в разных исследованиях варьировал от 4 до 73%, что само по себе указывает на неточность сведений  о естественном течении заболевания. Одно из   крупных исследований показало, что у 6,6% пациентов в группе плацебо развилась острая задержка мочи.
Несмотря на явную тенденцию к уменьшению числа оперативных вмешательств, проводимых пациентам с ДГПЖ, подобные операции выполняется троим из 10 мужчин. Риск оперативного лечения по поводу ДГПЖ растет с возрастом и по мере увеличения степени выраженности симптомов. Ночное мочеиспускание и изменение струи мочи являются наиболее важными прогностическими факторами.
Возраст является одним из главных факторов, оказывающих влияние на взаимосвязь между симптомами, скоростью потока мочи и объемом предстательной железы. С возрастом происходит ухудшение симптомов мочеиспускания, это сопровождается ухудшением количественных показателей мочеиспускания и увеличением предстательной железы в объеме.
Симптомы нарушенного мочеиспускания являются главной причиной, заставляющей мужчину обратиться за медицинской помощью. Количественная оценка степени выраженности симптомов и причиняемого ими беспокойства является важным критерием выбора показаний к лечению и его успешности.
ДГПЖ и ее симптомы влияют скорее на качество, чем на продолжительность жизни. Выбор метода лечения должен обсуждаться врачом совместно с пациентом с точки зрения агрессивности метода лечения, его эффективности, длительности, стоимости и ряда других факторов.

Хирургическое лечение абсолютно показано с случае:

  • повторной острой задержки мочи, не разрешившийся после катетеризации мочевого пузыря,
  • серьезной инфекции  мочевыводящих путей, обусловленной ДГПЖ,
  • почечной недостаточностью, обусловленной ДГПЖ,
  • камней мочевого пузыря,
  • гематурии (кровь в моче), связанной с ДГПЖ,
  • значительного количества остаточной мочи, связанной с ДГПЖ.

Существующая методика динамического активного наблюдения за пациентом с диагнозом ДГПЖ не предполагает никакого медикаментозного либо хирургического воздействия и по сути своей соотносится с естественным течением заболевания.
Пациенты с ДГПЖ хотят знать, будут ли симптомы ухудшаться, останутся на том же уровне или улучшаться со временем. Пациентов беспокоит возможность острой задержки мочи, почечной недостаточности, серьезной мочевой инфекции. Врачи-урологи хотят знать, как симптомы, уродинамические показатели или другие клинические данные могут предсказать необходимость оперативного вмешательства. В одном из исследований пациенты с  симптомами нижних мочевых путей (СНМП)  без абсолютных показаний к хирургии  наблюдались на протяжение 3 лет. В итоге у 27% отмечалось улучшение симптоматики, 15% остались стабильными и 58% отметили ухудшение. В целом отмечается медленная прогрессия симптомов с течением времени.
Существует чрезвычайно мало данных  о естественном течении основных уродинамических параметров у мужчин с установленным диагнозом ДГПЖ. В одном исследовании максимальная скорость тока мочи (один из основных показателей, определяемых при урофлоуметрии) в среднем снизилась с 13,1 до 11,9 мл/с. В другом исследовании отметили снижение потока мочи с возрастом  примерно на 2,1 мл/с за 10 лет при нормальном старении. Такое снижение должно быть более выражено у пациентов с нарушенным оттоком мочи и исходно низким потоком мочи.
Острая задержка мочи является относительно общим осложнением ДГПЖ  и служит показанием к хирургическому вмешательству в 25-30% случаев..
Хотя почечная недостаточность является грозным осложнением ДГПЖ, ее истинная частота до конца не определена. Это осложнение может наблюдаться при минимальных симптомах заболевания. Оптимальной является стратегия мониторирования для определения почечной недостаточности в обратимой стадии у мужчин, которые лечатся динамическим наблюдением.
Как и почечная недостаточность, риск инфекции мочевых путей, особенно серьезной инфекции верхних мочевых путей с уросепсисом  окончательно не определен у мужчин с  ДГПЖ. Рецидивирующая инфекция мочевых путей явяляется показанием к хирургическому лечению в определенном проценте случаев.
Откладывание хирургического вмешательства у мужчин с симптоматической ДГПЖ  может привести к необратимой декомпенсации мочевого пузыря (невозможность восстановления сократительной способности мышцы мочевого пузыря). Данное положение является весьма спорным. Клинические наблюдения  не поддерживают доказательства, что отстроченная операция при нарушенном оттоке из мочевого пузыря приводит к  необратимому повреждению его стенки. Даже мужчины с признаками серьезной декомпенсации мочевого пузыря демонстрируют улучшение после оперативного лечения.
Преобладание камней мочевых путей у мужчин, у которых имеется ДГПЖ, является доказанным фактом.Камни мочевого пузыря встречаются в 8 раз чаще у мужчин с гистологическими признаками ДГПЖ, камни почек и мочеточников встречаются с одинаковой частотой у мужчин с или без ДГПЖ. Таким образом, доброкачественная гиперплазия предстательной железы предрасполагает к образованию камней мочевого пузыря, но не камней почек.
Обзор нескольких доступных исследований естественного течения ДПЖ показали, что у большинства мужчин симптомы нарушенного оттока из мочевого пузыря медленно прогрессируют с течением времени. Риск прогрессии симптомов или осложнений ДГПЖ и риск аденомэктомии окончательно не определены. Недостаточно информации для рекомендации динамического наблюдения у пациентов с  симптоматической ДГПЖ. Факт, что прогнозирование острой задержки мочи варьирует между 4 и 73% требует особой осторожности от врача и внимания от пациента при тактике динамического наблюдения..
Несмотря на существенные различия в дизайне, два крупных исследования одновременно продемонстрировали, что при отсутствии лечения  пациентов с диагнозом ДГПЖ прослеживается медленная, но достоверная тенденция ухудшения симптомов заболевания.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы признана заболеванием с прогрессирующим течением, что неоднократно подтверждено различными исследованиями, результаты которых публикуются в клинических руководствах, издаваемых Европейской ассоциацией урологов. Подтверждение прогрессии заболевания было получено в крупномасштабных клинических исследованиях. Ухудшение симптоматики сопровождается ухудшением показателей мочеиспускания (максимальная скорость потока мочи), ухудшением показателей опорожнения мочевого пузыря (увеличение объема остаточной мочи) и увеличением объема предстательной железы. Говоря о прогрессировании заболевания нельзя оставить без внимания частоту возникновения острой задержки мочи и необходимость хирургического лечения, а также изменение уровня простатического специфического антигена (ПСА). Выбирая  динамическое (активное) наблюдение, пациент и врач должны взвесить все эти моменты. При проведении динамического наблюдения необходим тщательный  контроль за состоянием пациента, чтобы не пропустить важный момент, когда ему (пациенту) необходим какой-либо вариант медикаментозного, инструментального или хирургического лечения.

Непроходимость маточных труб

О существовании маточных труб женщины, как правило, узнают в двух случаях – когда не могут забеременеть и когда случается внематочная беременность.

Маточные трубы имеют важнейшее значение в наступлении беременности. Именно там происходит встреча сперматозоида с яйцеклеткой.

Маточная труба захватывает своим свободным концом яйцеклетку, вышедшую из яичника, и проталкивает ее внутрь трубы. Там яйцеклетка дожидается сперматозоида и после оплодотворения эмбрион выталкивается трубой в полость матки, где он должен прикрепиться к слизистой оболочке матки.

Таким образом, маточная труба должна быть не только проходима, но и должна быть способной переместить оплодотворенную яйцеклетку в полость матки.

Двумя наиболее частыми причинами поражения маточных труб являются:

 

    • воспалительный процесс (чаще всего хламидиоз)

 

  • перенесенное хирургическое вмешательство, преимущественно на органах малого таза (в том числе удаление аппендицита)

Проверка проходимости маточных труб осуществляется следующими способами:

 

    • ГСГ или МСГ (гистеро- или метро- сальпингография)

 

    • Гидросонография

 

    • Лапароскопия

 

  • Фертилоскопия

Наиболее часто используется ГСГ. Это фактически рентгеновский снимок маточных труб. Для того чтобы выполнить этот снимок женщина ложится на специальный стол в рентгенкабинете в канал шейки матки вставляется специальная трубочка, через которую в матку вводится контрастное вещество. Контрастное вещество заполняет полость матки и от туда должно поступить в трубы, а уже из них излиться в брюшную полость.

Это довольно неприятная процедура, но зато она позволяет в большинстве случаев наиболее точно и без операции оценить проходимость маточных труб. При этом оценивается не только проходимость трубы (проходима или нет), но можно увидеть, как изменена труба – она может быть расширенной, сильно извитой, иметь перетяжки и т.д. Безусловно, чем лучше выполнен снимок труб, тем больше информации он может принести.

Иногда снимок труб оказывает и лечебное воздействие (имеются случаи наступления беременности после проведения ГСГ). Связано это с тем, что во время процедуры контрастное вещество вводится в матку под небольшим давлением и если в маточных трубах были тонкие внутренние спайки, то они разрываются и трубы становятся проходимыми.

До недавнего времени (в некоторых клиниках это используется и по сей день) существовала методика восстановления проходимости маточных труб, которая называлась «гидротубация». Суть метода заключался в том, что каждый день, в течение в среднем 10 дней женщине с непроходимыми труба так же, как описано выше вводился в матку раствор, содержавший различные медикаменты. С помощью этих медикаментов и давления, создаваемого поршнем шприца, восстанавливали проходимость труб – фактически их продувая. От этой методики практически отказались, так как появились альтернативные методы лечения, да и методика была крайне болезненной (многие женщины кричали в голос).

Гидросонография

Фактически то же самое, что и ГСГ, но в этом случае изображение получают с помощью ультразвукового аппарата. По своей информативности этот метод существенно уступает ГСГ, однако лучше переноситься пациенткой.

Лапароскопия

Хирургический метод оценки проходимости маточных труб. Как правило, изолировано только с этой целью не используется. При лапароскопии в матку вводят раствор синьки, которую хорошо видно в брюшной полости. Такую проверку труб обычно осуществляют после операции по разделению спаек, которые препятствовали проходимости труб.

Фертилоскопия

Исследование маточных труб и органов малого таза через задний свод влагалища — эта методика похожа на лапароскопию, только инструменты вводятся не через переднюю брюшную стенку, а через вланалище. Этот метод комбинируется с гистероскопией. С помощью этого метода можно проводить небольшие операции.

Таким образом, наиболее оптимальным методом проверки проходимости маточных труб является ГСГ.

Лечение

Существует 4 метода восстановления проходимости маточных труб.

 

    • Лапароскопия

 

    • Фертилоскопия

 

    • Реканализация маточных труб

 

  • Гидротубация

Из всех перечисленных методов восстановления проходимости маточных труб я не описал реканализацию.

Реканализация маточных труб

С помощью этого метода можно восстанавливать проходимость маточных труб в их начальных отделах. Под контролем рентген-аппарата в полость матки вводится тонкий проводник, по которому продвигается катетер с баллончиком. Проводник постепенно заводится в устье трубы, за ним продвигается катетер. Баллончик раздувается, расширяя при этом просвет трубы. Проводник с катетером продвигается далее, до тех пор пока труба не станет проходимой. Это получается не всегда, так как если труба сильно перетянута наружной сайкой, то изнутри справиться с этим не получится.

Важно!

 

    1. Каким бы методом не было проведено восстановление проходимости маточных труб – эффект, как правило, сохраняется не долго, и очень велика вероятность рецидива состояния.

 

  1. Восстановление проходимости трубы не означает, что это маточная труба функционально активна, другими словами – если труба свободно пропускает жидкость — это не означает, что она сможет обеспечить транспорт оплодотворенной яйцеклетки в полость матки.

Безусловно, существую случаи, когда нормальная беременность развивалась при очень измененных трубах или даже при наличии только одной трубы и одном сохраненном яичнике, расположенных с противоположных сторон. Это имено те исключения, которые подтверждают правило.

Как определиться — что делать с трубами?

Вопрос — стоит ли заниматься восстановлением маточных труб или выбрать метод искусственного оплодотворения.

Большое значение имеет возраст. Если вы молоды и кроме проблемы с маточными трубами у вас не предполагается других нарушений, препятствующих беременности — можно попытаться восстановить проходимость труб и в течение года пытаться забеременеть. Если не получается — не тратьте время и сразу же опратитесь к методике ЭКО. Бывает так, что после рождения первого ребенка путем ЭКО в последующем беременность возникает естественно. Это связано с тем, что во время бременности матка увеличивается в размерах и может произойти самостоятельное разделение спаек и восстановление проходимости маточных труб.

После 35 лет при длительном бесплодии и непроходимостью маточных труб — стоит в первую очередь отдать предпочтение ЭКО. Со временем качество яйцеклеток ухудшается и возрастает риск генетических нарушений у плода. Поэтому тратить время на попытки восстановления проходимости труб не целесообразно — уходит время, а это играет против вас. Вы также имеете большой шас после рождения первого ребенка решить проблему с маточными трубами.

Климакс

Нюансы современной гормональной заместительной терапии

Бросая взгляд назад, становится несколько жутко, от того, как началась история гормональной заместительной терапии (ГЗТ). Слишком уж простая логика была положена в основу этого метода – если организм прекращает выработку гормонов (согласно своим законам), то мы просто их введем из вне, не сильно заботясь о том, готов ли сам организм продолжать подвергаться гормональным стимулам. ГЗТ уже широко применялась в разных странах мира, в то время как еще никто не знал о разных типах рецепторов эстрогенов и прогестерона, не было открыто изоформ различных стероид-конвертирующих ферментов, факторы роста лишь впервые определялись в лабораториях, как, собственно, и генотипирование, и несмотря на это, миллионы женщин принимали препараты с высокими дозами гормонов, и за внешним благополучием не проступала обратная сторона такой беспечности.

Очевидно, что акцент в оценке эффективности ГЗТ был смещен в сторону заметного нивелирования симптомов климактерия, улучшения внешнего вида и общего самочувствия женщины. Еще бы, казалось, что извечная мечта женщин оставаться молодыми и привлекательными как можно дольше, близка к осуществлению, вопрос о цене в таких делах мало заботит. Да и для врачей в целом ощущение близкой победы над ростом сердечно-сосудистых заболеваний и остеопорозом затмевало глаза и не давало в полной мере оценить риск обратной стороны таких экспериментов.

Потребность в создании средств, способных остановить процесс старения настолько высока, что в этой непрерывной гонке научной мысли, постоянно ускоряемой интересами фармакологических гигантов, за рамки первостепенных интересов застенчиво выносится проблема безопасности представляемых на рынок препаратов. Надо четко осознавать, что истинные, отсроченные эффекты тех или иных препаратов для ГЗТ выявляются на стадии пострегистрационных исследований, то есть тогда, когда препарат уже широко применяется.

Пересмотреть отношение к ГЗТ заставили результаты большого исследования, проводившегося в Америке, которое было рассчитано на 8 лет. Но уже к пятому году, исследование пришлось остановить в связи ростом случаев рака молочной железы, инфарктов, инсультов и тромбоэмболий. Несмотря на положительное влияние ГЗТ на симптомы климактерия и превентивный эффект в отношении колоректального рака и переломов костей, в 2002 году была сформулирована основная поправка – ГЗТ должна назначаться преимущественно с лечебной целью и не должна назначаться с целью профилактики заболеваний.

Гормональная заместительная терапия в тех случаях, когда гормоны перестали вырабатываться раньше времени – очевидна. Организм еще настроен на определенные концентрации гормонов и его их лишают. Здесь гормональная недостаточность представляет из себя болезнь, которую надо лечить.

Являются ли климактерические нарушения истинной болезнью, у которой есть причина, или все же это нарушение адаптации организма к естественно запрограммированному стрессу. Миллионы женщин проживают свою жизнь по той программе, которая заложена организмом изначально, программе, в которой предусмотрены периоды созревания, беременности, лактации с характерными для этого перестройками организма. Также биологически предусмотрен период угасания репродуктивной системы. Вряд ли организмом предусмотрено развитие в этом случае тяжелого недуга. Кажется мало вероятным, что переход из одной фазы жизни в другую, не меньшую по длительности, чем предыдущая, и в целом, характеризующуюся лишь окончанием репродуктивного возраста, должен быть столь разрушительным для организма в целом.

Климактерические явления развиваются не у всех женщин, не все женщины начинают резко терять костную массу и становиться пациентками кардиологов. Чем же они отличаются от тех, кто без заместительной терапии постепенно превращается в инвалида. Может быть причина в том, что менопауза у них случилась раньше, чем было заложено генетически и организм испытывает стресс несоответствия своих потребностей в гормональном воздействии с имеющимся уровнем гормонов. Другой вероятной причиной может быть жизненный анамнез таких женщин, богатый болезнями и нездоровым образом жизни, малым числом беременностей и коротким периодом кормления грудью, курением и злоупотреблением алкоголем, нездоровым питанием и гиподинамией. Другими словами к периоду менопаузы такой организм приходит в настолько изношенном состоянии, что не может справиться с гормональными перестройками. То есть при наличии тяжелого течения климактерического синдрома мы имеем дело с «изношенным организмом», лечение которого от всех проявившихся заболеваний по отдельности задача тяжелая и в целом вредная. Тогда более или менее становится понятным значение ГЗТ, в таких случаях – заместительная терапия является допингом, средством продления предыдущего периода жизни, к которому «изношенный» организм уже адаптировался. Подобная «машина времени» замедляет «износ» организма, но при этом является допингом со всеми его характеристиками – мобилизовать силы на короткое время, при том, что все это время — «дополнительное». В чем суть последней мысли – без ГЗТ «изношенный» организм быстрее столкнулся бы со всеми предстоящими ему болезнями и рано или поздно случилось бы фатальное осложнение. С ГЗТ организм оттягивает наступление болезней, снижает вероятность их тяжелого проявления, обеспечивая пациентке дополнительное комфортное существование, даже в условиях относительно небольшого риска осложнений от такого «допинга».

Теперь можно немного по-другому взглянуть на проблему ГЗТ и значение ее осложнений. Пациентки с «не изношенным» организмом не нуждаются в допинге, так как в их организме правильно сработала программа перехода из одного периода жизни в другой. Те же, у кого организм «изношен», благодаря ГЗТ, имеют дополнительное время комфортного существования, и тогда небольшой риск от приема ГЗТ по сравнению с отсутствием печального сценария становится мало значительным.

Основные принципы

Гормональная заместительная терапия должная быть лишь частью комплекса рекомендованных мероприятий для женщины в постменопаузе, включающего в себя рекомендации по диете, физической активности, приему алкоголя и курению.
Такой подход вполне очевиден: угасание репродуктивной системы является одним из сложнейших периодов в жизни женщины, затрагивающим все системы организма. Это испытание, на которое организм имеет свой ресурс прочности, свои компенсаторные возможности и внутренние резервы. Довольно важным является то, в каком состоянии организм подошел к этому рубежу. Безусловно, частые болезни, травмы, воздействие внешних токсических и повреждающих факторов существенным образом могут ослабить компенсаторные возможности организма, что проявится в тяжелом течении климактерического периода с обострением хронических заболеваний. Важно понимать, что простое замещение недостающих концентраций половых гормонов не может в полной мере решить все проблемы, возникшие вследствие начавшейся перестройки организма. ГЗТ в этой ситуации выступает как обезболивающий препарат при переломе руки – действуя симптоматически, он не решает проблему в целом. Вот почему, общие рекомендации по правильному, здоровому образу жизни являются в большей мере патогенетическим лечением, так как помогают организму самому мобилизовать естественные резервы, для завершения процесса функционирования репродуктивной системы.

Физическая активность во время менопаузы является базисом мероприятий, направленных на коррекцию климактерических нарушений. Регулярные физические упражнения снижают как общие показатели смертности, так и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. У физически активных женщин во время менопаузы обычно наблюдается хороший метаболический профиль, мышечная сила, состояние интеллекта и памяти, а также существенно возрастает качество жизни. Меньше случаев инфарктов, инсультов, переломов костей и снижена частота развития рака молочной железы. Однако надо помнить, что избыточная физическая активность может оказывать отрицательное воздействие. Оптимальным считаются 30-ти минутные тренировки средней интенсивности 3 раза в неделю. Две дополнительные тренировки в неделю с нагрузочными упражнениями могут оказывать дополнительный положительный эффект.

Помимо физической активности важнейшее значение имеет нормализация диеты. Важно, чтобы в ежедневный рацион входили свежие фрукты и овощи, продукты, богатые волокнами, рыба и нежирное мясо. Соль и алкоголь надо сократить, а от курения отказаться.

Следующим важным моментом в назначении ГЗТ является строгая индивидуализация лечения, что подразумевает под собой оценку выраженности симптомов, анамнестические данные, данные других исследований и оценку соотношения польза-риск. Надо четко понимать, что более безопасно для пациентки – ее нынешнее состояние или риск возможных осложнений от ГЗТ. Кроме этого важно помнить, что риск осложнений меняется в сторону увеличения у более возрастных женщин.
Очевидным и доказанным остается факт, что у женщин с преждевременной менопаузой (до 45 лет и особенно до 40 лет), обусловленной ятрогенными причинами или заболеванием существенно возрастает риск сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза. В этих случаях ГЗТ показана по объективным причинам, соотношение польза/риск существенно склоняется в сторону преобладания пользы. Заместительная терапия у таких пациенток должна продолжаться до возраста естественной менопаузы, необходимость в ее дальнейшем использовании должна решаться индивидуально.

ГЗТ не должна назначаться без показаний, это не эликсир вечной молодости!!!
Для ГЗТ должны подбираться препараты, содержащие минимально эффективную дозу гормонов, способную улучшить качество жизни. В то же время в настоящий момент нет достоверных данных о влиянии минимально-эффективных доз гормонов на нивелирование риска сердечно-сосудистых заболеваний.
У пациенток с сохраненной маткой ГЗТ должна быть комбинированной, то есть включать в свой состав прогестерон или его аналоги – это необходимо для профилактики развития гиперпластических процессов эндометрия и рака. Однако, натуральный прогестерон и некоторые прогестины могут помимо протективного воздействия на эндометрий оказывать и ряд дополнительных положительных эффектов. Комбинация системных эстрогенов с внутриматочной гормональной рилизинг-системой Мирена является вполне логичным подходом к ГЗТ. Местное назначение эстрогенов для коррекции урогенитальных расстройств не требует дополнительного введения прогестрона.

Заместительная терапия андрогенами должна быть рекомендована только женщинам с выраженными клиническими проявлениями андрогенной недостаточности.
Таким образом, мы представили общие характеристики современного подхода к ГЗТ. Ниже мы разберем детально положительные и отрицательные нюансы ГЗТ.

Положительные эффекты ГЗТ

Наибольшая эффективность ГЗТ проявляется в отношении вазомоторных симптомов (приливы) и урогенитальных нарушений (проблемы с мочеиспусканием). Также на фоне заместительной терапии хорошо нивелируются боли в суставах и мышцах, лабильность настроения, нарушения сна и либидо. В целом, именно благодаря подобным эффектам ГЗТ, одним из ключевых показаний к назначению подобной терапии является повышение качества жизни и сексуальности у женщин этого сложного периода.

Постменопаузальный остеопороз

ГЗТ является эффективным средством профилактики потери костной массы и существенно снижает вероятность перелома костей даже у пациентов с низким риском развития таких осложнений. Известно, что степень протективного воздействия ГЗТ на костную ткань соотносится с дозой эстрогенов, в то же время препараты с низким уровнем эстрогенов также оказывают положительный эффект на плотность костной ткани у большинства женщин. Поэтому использование ГЗТ является первым шагом в профилактике переломов костей у женщин в менопаузе с высоким риском таких осложнений, в особенности до 60-ти летнего возраста и также фактически является единственным способом сохранения костной ткани у женщин с преждевременной менопаузой.

С прекращением приема ГЗТ протективный эффект в отношении сохранения минеральной плотности костной ткани снижается, однако отмечается пролонгированный эффект терапии.

Не рекомендуется назначение ГЗТ в стандартных дозах женщинам старше 60 лет только с целью профилактики переломов, как и продлении курса уже принимаемой ГЗТ после 60 лет, если целью такого продления является только профилактика переломов. В последнем случае вопрос о продление ГЗТ должен решаться индивидуально, при этом следует принимать к рассмотрению пролонгированный эффект терапии и возможность ее замены на другие остеопротективные препараты.
К другим препаратам относятся бисфосфонаты. Бисфосфонаты ингибируют процессы резорбции кости остеокластами и снижают уровень костного обмена, таким образом, уменьшая риск переломов. При этом эффект от лечения возникает крайне быстро, в течение нескольких недель и сохраняется на протяжении всего лечения. В плацебо-контролируемых исследованиях по изучению применения оральных амно-бисфосфонатов на протяжении 4 лет с последующим продолжением терапии до 10 лет было показано, что качество кости остается в пределах нормативных показателей, а риск возникновения переломов снижается по мере увеличения длительности терапии. Отмечается также, что положительный эффект в отношении профилактики переломов продолжается более 5 лет, после прекращения лечения.

Сердечно-сосудистые заболевания

На фоне снижения уровня эстрогенов, соответственно снижается их защитный эффект в отношении сердечно-сосудистых заболеваний, которые в свою очередь становятся основной причиной заболеваемости и смертности женщин постменопаузального возраста. Важнейшим фактором в профилактике этих заболеваний, как известно, являются: отказ от курения, диета, снижение массы тела, контроль артериального давления и уровня липидов в крови. Перечисленные выше мероприятия уже сами по себе способны существенным образом повлиять на риск развития заболеваний сердца и сосудов. Известно, что именно артериальная гипертензия и диабет являются наиболее значимыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин, по сравнению с мужчинами. Довольно часто у женщин может наблюдаться стенокардия без поражения коронарных сосудов, однако в случае развития инфаркта прогноз обычно бывает хуже, чем у мужчин.

Доказано, что вовремя начатая заместительная терапия, то есть с периода перименопаузы, и имеющая достаточную продолжительность, способна оказывать кардиопротективный эффект, существенно снизить риск развития диабета и инсулинорезистентности, что в свою очередь, снижает риск других факторов развития сердечно-сосудистых заболеваний, таких как дислипидемия и метаболический синдром.

У женщин младше 60 лет с недавним наступлением менопаузы даже при отсутствии факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний начало использования ГЗТ снижает заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистой патологии, и при этом не связано с существенным повышением риска осложнений самой терапии. Продолжение терапии после 60 лет должно решаться с позиции польза/риск для каждой конкретной пациентки.

Есть исследования, которые показывают относительное повышение сердечно-сосудистых заболеваний в течение первого года использования ГЗТ, однако это в большей степени касается женщин, возраст которых приближается к 60 и имеющих изначальную кардиологическую патологию или множество факторов риска.
Считается, что любая гормональная терапия повышает риск развития ишемических инсультов, хотя данные исследования женщин в менопаузе говорят об обратном. В частности не отмечено повышения риска инсультов у женщин, получающих ГЗТ в интервале от 50 до 59 лет. Отмечается также, что риск становится еще меньше, если для ГЗТ используются препараты с минимальным содержанием гормонов, если терапия начинается как можно раньше и если гормоны вводятся в организм не пероральным путем.

В целом понятно, что ГЗТ способна снижать заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, он она не должна использоваться с этой целью у женщин старше 60 лет с имеющейся патологией.

Другие положительные стороны ГЗТ

Заместительная терапия оказывает положительное влияние на состояние соединительной ткани, кожи, суставов и межпозвоночных дисков.
Анализ влияния ГЗТ на мыслительные способности женщины в менопаузе, как естественной, так и хирургической, показал отсутствие достоверного влияния на этот показатель. Несмотря на это хорошо известно, что головной мозг является мишенью для действия половых гормонов и, в частности, эстрогенов. Эстрогены оказывают свое воздействие напрямую за счет эффектов на нейроны и глию, и косвенно, за счет влияния на кровоснабжение отдельных участков мозга и иммунную систему. Наибольшее воздействие эстрогены оказывает на участки головного мозга, ответственные за память, эмоции и настроение. В недавних исследованиях было показано, что стремительное падение уровня эстрогенов в крови приводит к нарушениям в мембране нейронов. На клиническом уровне это проявляется нарушением памяти, снижением умственных показателей и эмоциональной лабильностью при снижении уровня половых гормонов. Интересно, что многие из перечисленных выше нарушений нивелируются на фоне ГЗТ. Таким образом, исследования, показавшие отсутствие достоверного эффекта ГЗТ на мыслительные способности, выглядят несколько странными. Существуют данные, показывающие, что риск развития деменции возрастает на фоне приема ГЗТ. В целом, вопрос о влиянии ГЗТ на когнитивную функцию женщин так до сих пор неясен.
При раннем начале, еще в перименопаузе или в ранней менопаузе ГЗТ может снизить риск развития болезни Альтцгеймера.

Серьезные побочные эффекты гормональной заместительной терапии.

Наибольший акцент в изучении побочных эффектов ГЗТ был сделан в отношении повышения риска развития рака молочной железы и эндометрия, венозных тромбозов, инсультов и инфарктов.

Рак молочной железы

В настоящий момент, несмотря на многочисленные исследования, вопрос о связи ГЗТ с риском развития рака молочной железы остается открытым. Отчасти это связано с различной заболеваемостью этим видом рака в разных странах, что не позволяет полноценно суммировать и оценивать результаты интернациональных исследований.
В то же время, женщины должны быть информированы, что риск возможного развития рака молочной железы, ассоциированного с приемом ГЗТ невысокий (менее 0,1% в год).

Различные компетентные исследования крупных мировых организаций заявляют довольно широкий спектр результатов своих исследований, посвященных влиянию ГЗТ на риск развития рака молочной железы. По одним данным использование комбинированных препаратов приводит к повышению риска развития рака молочной железы в первый год приема терапии, однако их упрекают в методологических недоработках. Согласно другим материалам, использование чистых эстрогенов не повышает риск рака молочной железы при использовании ГЗТ в течение 7-15 лет, в то время как европейские исследования предполагают повышение риска через 5 лет от начала использования заместительной терапии.

Считается, что в настоящий момент не накоплено достаточно данных, чтобы оценить степень влияния различных форм эстрогенов, прогестерона, прогестинов и андрогенов, а также путей их введения на риск развития рака молочной железы.
Таким образом, эпидемиологические исследования до сих пор не могут придти к однозначному мнению о степени повышения риска развития рака молочной железы на фоне ГЗТ. В то же время получен ряд новых данных, позволяющий лучше понимать патогенетические механизмы развития этого заболевания и его связь с заместительной терапией.

В частности показано, что циркулирующие эстрогены в меньшей степени ответственны за развитие рака молочной железы, чем эстрогены, синтезирующиеся локально в ткани железы. Избыточное образование катехол-эстроген хинононов, за счет взаимодействия с ДНК, инициируют серию последовательных событий, приводящую к развитию рака. Значение эндогенных эстрогенов в качестве основного повреждающего фактора выступает на первый план у женщин, имеющих генетическую предрасположенность к этому заболеванию.

Несмотря на положительные эффекты комбинированной заместительной терапии, дополнение эстрогенов прогестагенами приводит к повышению риска развития рака молочной железы, однако этот риск варьирует в зависимости от типа прогестагена. Так комбинации пероральных или трансдермальных эстрогенов с микронизированным прогестероном и дидрогестероном либо вообще не повышает риск развития рака молочной железы, или имеется минимальное повышение (при использовании ГЗТ от 4 и возможно более 8 лет) по сравнению с другими синтетическими прогестагенами, особенно обладающими выраженными андрогенными свойствами. Андрогенные свойства прогестагенов вполне очевидно могут повышать риск развития рака груди, поскольку ряд исследований показал наличие в некоторых видах рака молочной железы рецепторов андрогенов и их роль в канцерогенезе.

Риск рака молочной железы стремительно снижается после прекращения приема ГЗТ, так в течение 5 лет вероятность развития рака молочной железы может не превышать таковую у женщин, никогда не принимавших заместительную терапию.
В результате последних исследований появились данные, касающиеся возможностей профилактики рака молочной железы. Были выявлены естественные механизмы, защищающие ткань железы от процесса малигнизации.

Дольки молочной железы достигают своего максимального развития во время беременности и лактации. Они представлены так называемым 4-м типом. После менопаузы дольки, как рожавших, так и нерожавших женщин регрессируют до уровня, обозначаемого тип 1. Недифференцированные дольки типа 1 у нерожавших женщин сохраняют в себе высокие концентрации эпителиальных клеток (Стволовые клетки 1), которые являются субстратом для неопластической трансформации. Ранняя полноценная беременность, закончившаяся родами, меняет геном эпителиальных клеток (Стволовые клетки 2), что делает их рефрактерными к малигнизации. Стволовые клетки 2-го типа содержат специфические генные механизмы, которые защищают ткань молочной железы от рака. В настоящий момент идут клинические исследования возможности внедрения в ткань молочной железы геномных модификаций, характерных для стволовых клеток 2-го типа, что позволит создать возможность защиты молочной железы от процесса малигнизации.

Таким образом, проблема рака молочной железы и ее связь с ГЗТ до сих пор остается нерешенной. Одни исследования противоречат другим, сроки безопасного использования ГЗТ колеблются от 5 до 15 лет, нет четкого представления о влиянии различных прогестинов и форм введения ГЗТ на риск рака молочной железы. Во многих исследованиях просматриваются методологические неточности, часть исследований явно грешит ангажированностью со стороны фармакологических компаний. Анализируя всю имеющуюся в настоящий момент информацию, можно сделать вывод, что имеется явная комбинация естественного возрастания риска рака молочной железы в данной возрастной группе, а степень его увеличения при использовании ГЗТ зависит от формы, пути введения препарата и длительности применения. Немаловажное значение имеет качество предварительного обследования пациентки. Наибольшее значение в этой ситуации приобретает точность оценки маммографических снимков и их качество. Ведь можно предполагать, что в ряде случаев некачественный анализ маммограм приводит к назначению ГЗТ на фоне имеющихся начальных стадий неопластического процесса.

Безусловно, рак молочной железы – проблема появившаяся не с началом использования ГЗТ, просто заместительная терапия в большей степени заострила вопрос в отношении этого заболевания. Есть мнение, что повышение частоты рака молочной железы у женщин принимающих ГЗТ обусловлено более тщательным наблюдением за этими женщинами и большей частотой маммографических исследований, что повышает вероятность выявления рака молочной железы, по сравнению с женщинами, не принимающими ГЗТ и тем самым менее озабоченными контролем за состоянием своего здоровья.

Рак эндометрия

Очевидно, что введение в организм чистых эстрогенов при сохраненной матке приводит к однонаправленной стимуляции эндометрия, что резко повышает риск гиперпластических процессов и рака. Поэтому не вызывает сомнения тот факт, что у женщин с сохраненной маткой ГЗТ должна быть комбинированной или сочетаться с введением внутриматочной гормональной рилизинг-системы «Мирена».

Венозные тромбозы

Венозный тромбоз и тромбоэмболии являются наиболее серьезными побочными эффектами ГЗТ. Риск венозных тромбозов на фоне приема ГЗТ увеличивается с возрастом пациентки и также ассоциирован со степенью сопутствующего ожирения и тромбофилии. Кроме этого отмечается возрастание риска тромбозов во время первого года приема терапии. Известно, что эстрогены, принимаемые перорально, угнетают фибринолиз. При другом пути введения эстрогенов отсутствует эффект первого прохождения через печень, что проявляется в минимальном влиянии на свертывающую систему крови. Поэтому неоральный путь введения эстрогенов более предпочтителен для пациенток, предрасположенных к венозным тромбозам.

Текст далее – больше для специалистов.

Лечебные подходы к заместительной гормональной терапии

Основной целью ЗГТ является фармакологическое замещение гормональной функции яичников у женщин, испытывающих клинический дефицит половых гормонов. Важно достичь таких минимально оптимальных уровней гормонов в крови, при которых реально наступало бы улучшение общего состояния, обеспечивалась бы профилактика поздних обменных нарушений (атеросклероза, остеопороза и болезни Альцгеймера), а также отмечались бы минимальные побочные эффекты эстрогенов, особенно в эндометрии и молочных железах.

Основные принципы и показания к назначению заместительной гормонотерапии

При назначении ЗГТ следует учитывать ряд принципиальных положений.

 

    1. Выбор препарата. Для ЗГТ следует использовать лишь «натуральные» эстрогены и их аналоги.

 

    1. Дозы эстрогенов должны быть низкими и соответствовать таковым в ранней фазе пролиферации у молодых женщин.

 

    1. При интактной матке сочетание эстрогенов с прогестагенами позволяет защищать эндометрий от развития гиперпластических процессов.

 

    1. Женщинам с удаленной маткой показано применение монотерапии эстрогенами прерывистыми курсами или в непрерывном режиме.

 

    1. Если показанием к гистерэктомии был эндометриоз или рак эндометрия, то используется комбинация эстрогенов с прогестагенами или андрогенами
    2. .

 

  1. Длительность приема. Для обеспечения профилактики остеопороза, атеросклероза и лечебного эффекта мочеполовых расстройств продолжительность ЗГТ должна составлять минимум 5-7 лет.

Показания для назначения ЗГТ в перименопаузе:

 

    • ранняя (40-45 лет) и преждевременная менопауза (возраст до 40 лет);

 

    • длительные периоды вторичной аменореи и репродуктивном возрасте;

 

    • первичная аменорея (кроме синдрома Рокитанского-Кюстнера);

 

    • вазомоторные симптомы климактерического синдрома в перименопаузе;

 

    • урогенитальные расстройства;

 

    • наличие факторов риска развития остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний и болезнь Альцгеймера.

 
Основные типы препаратов для ЗГТ

 

    • препараты, содержащие эстрогены (монотерапия);

 

    • комбинация эстрогенов с прогестагенами в различных режимах (циклическом или непрерывном);

 

    • комбинация эстрогенов с андрогенами;

 

  • монотерапия прогестагенами или андрогенами (используется редко).

В настоящее время определены новые показания для ЗГТ

 

    • Мигрень (некоторые формы)

 

    • Курение, ожирение

 

    • Прикованность к постели

 

    • Гипертензия

 

    • Сердечно-сосудистые заболевания

 

    • Болезнь Альцгеймера

 

  • Профилактика инсульта головного мозга, инфаркта миокарда.

Противопоказания для ЗГТ в данный момент

 

    • Влагалищное кровотечение неясного генеза

 

    • Острое тяжелое заболевание печени

 

    • Острый тромбоз глубоких вен

 

    • Острое тромбоэмболическое заболевание

 

    • Рак молочной железы и рак гениталий (диагностированный, но не леченый)

 

    • Эндометриоз (противопоказана монотерапия эстрогенами)

 

  • Менингиома (противопоказаны прогестагены)

Относительные противопоказания

 

 

    • Рак молочной железы, яичников и тела матки в анамнезе

 

    • Тромбоэмболия в анамнезе

 

    • Меланома

 

  • Желчекаменная болезнь

«Нейтральные» обстоятельства (не являются новыми показаниями, гормонотерапия не противопоказана, но требует внимания)

 

    • Хирургические вмешательства
    • Эпилепсия
    • Бронхиальная астма
    • Тетания
    • Отосклероз
    • Рассеянный склероз
    • Системная красная волчанка

Обстоятельства, при которых ЗГТ не противопоказана (По данным экспертов Европы и Великобритании, 1995)

    • Пролактинома
    • Меланома
    • Аденома печени
    • Варикозное расширение вен
    • Диабет II типа
    • Отосклероз
    • Гипертиреоз
    • Серповидно-клеточная анемия
    • Гиперплазия эндометрия

Факторы, способствующие повышению популярности ЗГТ среди женщин

    • повышение знаний женщины об оптимальной продолжительности ЗГТ;
    • индивидуализация факторов риска для осознания необходимости и желания женщины принимать ЗГТ;
  • получение врачом информированного согласия женщин.

В последние два года в России накапливается опыт применения ЗГТ у больных, вылеченных по поводу рака молочной железы и гениталий. Сразу же следует отметить, что подобный опыт приобретается в высококвалифицированных научных учреждениях с участием гинеколога, онколога и пациентки при их полной кооперации и получении информированного согласия пациентки.
Обследование перед назначением ЗГТ

Перед назначением ЗГТ следует произвести тщательное обследование женщины: изучить анамнез, обращая особое внимание на онкологические заболевания, тромбоэмболии, реакцию на комбинированные гормональные контрацептивы, заболевания печени и пр.

Обязательными обследованиями являются:

    • измерение АД;
    • определение уровня глюкозы, липопротеидов, ФСГ, Е2 в сыворотке крови, ТТГ, Т3, Т4;
    • гинекологическое исследование с онкоцитологией (РАР — мазок с шейки матки);
    • УЗИ эндометрия с обязательной оценкой его толщины;
  • Пальпация молочных желез и маммография


По показаниям проводят:

    • ЭКГ;
    • консультацию невропатолога, кардиолога, терапевта, уролога, эндокринолога.

При толщине эндометрия:

    • до 5 мм — ЗГТ не противопоказана;
    • до 8 мм — можно назначить прогестагены в течение 12-14 дней (Дюфастон 20 мг/сут, МПА 30 мг/сут, норколут или премолют-нор 5 мг/сут) и провести повторное УЗИ на 5-й день менструации; При отсутствии изменений толщины эндометрия производится диагностическое выскабливание
  • более 8 мм — показаны гистероскопия и диагностическое выскабливание матки.
    после назначения ЗГТ рекомендуется, особенно в первые 3 мес., ведение индивидуального «менструального» календаря с регистрацией менструальноподобной реакции и возможных кровянистых выделений из матки и побочных реакций.

Практический подход к назначению ГЗТ

Несколько важных моментов, которые надо учитывать перед назначением ГЗТ

 

    1. Необходимо начинать терапию с минимальной дозы гормонов.

 

    1. В современных условиях предпочтительно использовать препараты, содержащие в качестве эстрогенного компонента 17 бета –эстрадиол, а в качестве гестагенного – прогестерон, дидрогестерон и диеногест. Остальные гестагены в большей степени повышают риск развития рака молочной железы.

 

    1. Если необходим андрогенный эффект, то лучше не использовать 19-норстероиды, а отдавать предпочтение Ливиалу, а в перименопаузе – симптоматическим средствам (антидепрессанты и .т.д.)

 

    1. Если есть только урогенитальные нарушения – местно овестин, системные – нерационально.

 

    1. Если проблема только в остеопорозе – негормональные препараты (бисфосфонаты, ралоксифен и т.д.)

 

    1. Сопутствующая патология (тромбозы, сердечно-сосудистые заболевания, депрессивные состояния) определяет предпочтительный путь введения препаратов – парентеральный (пластыри, гели).

 

    1. Наличие или отсутствие матки определяет состав терапии (моно или комбинированная)

 

Клинический мониторинг

Полагают, что продолжительность приема ГЗТ должна составлять в среднем 5-7 лет, если говорить о реальной профилактике остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний и о терапии урогенитальных расстройств.
Учитывая данные о возможном увеличении риска рака молочных желез после 10 лет проведения, следует давать пациенткам максимум информации об этой ситуации. Главное — ежегодное наблюдение за состоянием половых органов (УЗИ, онкоцитология) и молочных желез (маммография), по показаниям — определение липидного спектра и уровня глюкозы в крови, производство гемостазиограммы (оценка свертывающей системы крови).

Анальный зуд

Патологическое состояние, характеризующееся упорным зудом в области заднего прохода, встречается в практике колопроктолога довольно часто. Колопроктологам известно, насколько серьезно это заболевание с упорным течением, как трудно добиться стойкого положительного результата лечения.
Анальный зуд следует четко подразделять на первичный (синонимы: истинный, суигенный, криптогенный, идиопатический, нейрогенный, эссенциальный) и вторичный, часто сопровождающей в качестве основного симптома такие заболевания, как геморрой, анальная трещина, глистные инвазии, проктосигмоидиты различной этиологии, недостаточность сфинктера заднего прохода, запор (понос), воспаления гениталий, воздействие вредных эндо- и экзогенных веществ и факторов, грибковые поражения кожи в крестцово-копчиковой области. Кроме того, анальный зуд может быть одним из ранних признаков скрытого диабета.
Этот симптом в практике проктолога встречается достаточно часто. Причиной анального зуда может быть множество состояний, из которых не все имеют непосредственное отношение к проктологии. Как ни странно, но не смотря на локализацию источника жалоб наиболее частой его причиной являются дерматологические заболевания. Анальный зуд могут вызывать псориаз, различные виды инфекционных или аллергических дерматитов, атопическая экзема, плоский лишай, контактный дерматит от местного применение мазей, дезодорантов, порошков, мыла, суппозиториев и т.п. Есть работы, указывающие на то что до 80% случаев этого симптома вызывается вирусом герпеса.
Однако, несмотря на распространенность дерматологических заболеваний, причины анального зуда, исключаемые докторами в первую очередь — это органические заболевания промежности. Это такие заболевания как параректальные свищи, трещины, остроконечные кондиломы, гнойный гидраденит, опухоли, дисфункция сфинктера.
Анальный зуд часто диктует врачу необходмость обследования на паразитов — E.Vermicularis, трихомониаз, чесотка, лобковая вошь. Жалобы также могут быть следствиемнарушения составаькашечной флоры в результате приема оральных антибиотиков: тетрациклины, эритромицин и пр. Системные заболевания — такие как сахарный диабет, заболевания печени также могут сопровождаться анальным зудом, однако симптом в этих случаях никогда не является первым признаком заболевания. В ряде случаев источником жалоб может быть недостаточная или чрезмерная гигиена промежности, а также теплота и влажность: узкая одежда, жаркий климат, тучность, интенсивная физическая активность. Из продуктов питания анальный зуд могут вызывать кофе, чай, кола, пиво, вино, пряности, томаты, цитрусовые, шоколад. Бывает что он связан с психогенными причинами: анксиозность( страхи) и пр.
Самый сложно поддающийся диагностике и лечению вид анального зуда —идиопатический. Он появляется и протекает без явных причин. Вероятно это происходит вследствие рефлекторного снижения способности удерживать жидкость в анусе, небольшое количество слизи из прямой кишки попадает на кожу перианальной области и вызывает ее раздражение.
Анальный зуд не является таким опасным симптомом как боли, выделения крови или слизи, анемия или нарушение проходимости. Однако очень часто он сильно снижает качество жизни пациента, иногда приводя к печальным результатам вплоть до психических расстройств. Поэтому диагностика и установление причин анального зуда очень важны. С учетом большого количества возможных причин зуда с взаимоисключающей лечебной тактикой заниматься самолечением при анальном зуде — не целесообразно, а зачастую — крайне вредно. Диагностический поиск всегда лучше начинать с исключения органических причин зуда ( геморрой, трещина, свищ ) на приеме у проктолога с обязательным выполнением ректороманоскопии. После этого либо будет установлен источник жалоб, либо определен план обследования и консультаций специалистов — дерматолога, паразитолога, эндокринолога, уролога или даже психиатра.

Причины и патогенез анального зуда
     Если причины возникновения вторичного анального зуда, перечисленные выше, более или менее известны, то этиология первичного, истинного, зуда этой области до конца не изучена. Заслуживают внимания исследования, указывающие на большую роль скрыто протекающего (во всяком случае клинически не проявляющегося) хронического проктосигмоидита. Резкий сдвиг содержимого прямой и сигмовидной кишки в щелочную сторону (рН до 8,5—10,0) у больных с хроническим анальным зудом, наличие у них в кале нерасщепленных протеолитических ферментов обусловливают возрастание содержания в перианальной коже остаточного азота с 6—8 до 14— 17 г/л, воздействие его на нервные окончания, т. е. возникновение зуда. При этом, правда, в самих чувствительных нервных окончаниях перианальной кожи каких-либо характерных изменений не было найдено.
Целесообразно различать острый и хронический истинный анальный зуд. Для первой формы (стадии) характерно внезапное начало, постоянное течение, значительная интенсивность и местные изменения кожи типа влажной экземы с мацерацией, следами расчесов, гипертрофией перианальных складок. При хроническом зуде, наоборот, начало медленное, кожа чаще сухая, истонченная (ее сравнивают с пергаментной бумагой), иногда депигментирована, следов расчесов нет совсем или они имеют вид тонких линейных ссадин, складки кожи радиарные, выражены мало («спицы колеса»).

Диагноз
     Диагностировать заболевание вроде бы просто: зуд в области заднего прохода есть основная и единственная жалоба таких больных. Однако определение типа зуда (истинный или вторичный), его стадии (острый или хронический), формы (сухой или влажный), а также выяснение причины вторичного зуда является не таким уж простым делом.
Прежде всего, следует установить:
1) связан ли зуд с дефекацией. Этот признак может свидетельствовать о недостаточной функции сфинктера заднего прохода, что часто наблюдается при хроническом геморрое, выпадении прямой кишки, различных травматических повреждениях сфинктера (послеродовых, послеоперационных и др.), нервных поражениях (особенно у детей), половых извращениях. Определить степень недостаточности можно только с помощью сфинктерометрии;
2) усиливается ли зуд после приема спиртных напитков, острой или соленой пищи: наличие этого признака свидетельствует о наличии проктосигмоидита;
3) нет ли у больного в быту или на производстве вредных воздействий — химическое производство, облучение, работа в запыленных помещениях, в условиях высокой температуры и т. п.; 
4) нет ли тесного контакта с домашними животными (глистная инвазия);
5) наличие у больного или у его родственников диабета, грибковых поражений, запоров, поносов.
Из лабораторных исследований при анальном зуде производят анализ крови на содержание сахара и трехкратный анализ кала на яйца глистов. При обнаружении патологических изменений с помощью обычной (жесткой) ректороманоскопии следует выполнить ирригоскопию. У мужчин нужно исключить уретрит и простатит, у женщин — вагинальный зуд. При наличии неустойчивого стула следует сделать бактериологический анализ кала на микрофлору: при выраженном дисбактериозе терапия анального зуда должна включать специальные препараты.

Основные причины анального зуда

Идиопатический зуд Чаще всего без явных специфических причин. Вследствие снижения способности удерживать жидкость в анусе, небольшое количество слизи из прямой кишки попадает на кожу перианальной области и вызывает ее раздражение.
Аноректовагинальные заболевания Геморрой, свищи, трещины, остроконечные кондиломы, гнойныйгидраденит, опухоли, дисфункция сфинктера, вагинальный секрет.
Дерматологические заболевания Псориаз, себорейный дерматит,атопическая экзема, плоский лишайи пр.
Контактный дерматит Местное применение мазей, дезодорантов, порошков, мыла, суппозиториев и т.п.
Инфекции Грибки (Candida), бактерии (расчесы)
Паразиты E.Vermicularis, трихомониаз, чесотка, лобковая вошь.
Оральные антибиотики Тетрациклины, эритромицин и пр.
Системные заболевания Сахарный диабет, заболевания печени.
Личная гигиена Недостаточная или чрезмерная
Теплота и влажность Узкая одежда, теплый климат, тучность, интенсивная физическая активность
Питание Напитки (кофе, чай, кола, молоко, пиво, вино), пища (приправы, острый перец, томаты, цитрусовые, шоколад)
Психогенные причины Анксиозность и пр.

Лечение
     Лечение анального зуда — дело сложное, требующее терпения и упорства врача и самого больного. При вторичном зуде действия врача однозначны — терапия основного заболевания. Важно диагностировать даже начальные стадии геморроя, папиллита, криптита, не говоря уже об анальной трещиневыпадении прямой кишки или недостаточности сфинктера заднего прохода любой этиологии. В этих случаях, как правило, зуд является симптомом основного заболевания.
Если при ректороманоскопии выявлен проктосигмоидит, то необходимо провести полный курс соответствующего лечения.
Если выявлен кишечный дисбактериоз без проктосигмоидита, то лечение анального зуда сочетают с назначением бактериальных препаратов.
Однако наиболее упорно протекают как раз те формы анального зуда, при которых самый тщательный расспрос больного, клинические и лабораторные исследования никакой патологии не выявляют. И в этих случаях следует начинать лечение с терапии скрытого проктосигмоидита: диета, микроклизмы с колларголом, кожные мази.

Анальная трещина

Заболевание встречается довольно часто и в структуре болезней толстой кишки по обращаемости занимает третье место (11,7%) после колитов и геморроя. В госпитальной проктологической заболеваемости анальные трещины стоят на шестом месте и составляют 5—7%. Более трети больных находятся в трудоспособном возрасте; чаще страдают женщины (более 60% от всех больных).
    

  • Этиология
  • Патологическая анатомия
  • Клиническое течение
  • Диагноз
  • Лечение
  • Роль диеты в лечении

Геморрой

Геморрой — самое распространенное колопроктологическое заболевание. Геморроем страдает в среднем 12 человек из 100, а его удельный вес среди болезней прямой кишки составляет около 40%. Заболевание одинаково часто встречается у мужчин и женщин. У женщин обострение геморроя часто возникает во время беременности, как правило, в последнем триместре.
     Раньше или позже, увеличение геморроидальных узлов появляется у большинства людей, так как с возрастом уменьшается прочность связи слизистой оболочки анального канала с его стенками и поэтому появляется выпадение узлов. В тех случаях, когда умеренное увеличение геморроидальных узлов определяется только при осмотре, жалобы отсутствуют — такое состояние считают бессимптомным геморроем и заболеванием не считают.

  • патогенез геморроя
  • предрасполагающие факторы геморроя
  • классификация геморроя
  • геморрой — клиническая картина
  • осложнения геморроя
  • запоры и геморрой
  • профилактика
  • полезные советы
  • есть ли у тебя геморрой? Быстрый само-тест ON-LINE
  • лечение геморроя
    • консервативное
    • амбулаторные методы не требующие госпитализации
    • хирургическое лечение
  • питание при геморрое
  • питание при запорах

Радиоволновая хирургия

Радиоволновая хирургия — сегодня является самым современным методом лечения патологии шейки матки. Этот уникальный бесконтактный метод разрезания мягких тканей основан на свойстве тканей организма испаряться под воздействием высокочастотных волн, которые генерируются радиоволновым ножом. Ткани не разрезаются как скальпелем, и не пережигаются как лазером, а расходятся без физического контакта с радионожом. Пар низкой температуры, образующийся при испарении клеток, способствует коагуляции подлежащих кровеносных сосудов. Таким образом, радиоволновая хирургия позволяет проводить операции безболезненно, без повреждения здоровых тканей, с минимальным риском кровотечения, избегая послеоперационных осложнений.
Радиоволновой нож одновременно режет, дезинфицирует место разреза и останавливает кровотечение. Заживление происходит быстро, без образования послеоперационных рубцов и деформации шейки матки.
Радиоволновая хирургия особенно подходит нерожавшим женщинам и тем пациенткам, которые планируют повторные беременности.
Кроме удаления эрозий и дисплазии шейки матки, метод радиоволновой хирургии применяется для удаления полипов, кондилом и папиллом половых органов, кист бартолиньевых желез. Радиоволновая петля является лучшим инструментом для взятия биопсии шейки матки для гистологического исследования.
Методики радиоволновой хирургии являются оптимальными для амбулаторного лечения, проводятся без госпитализации, не требуют проведения наркоза, дают минимум осложнений.

Достоинствами радиоволновой хирургии являются:

Быстрота проведения операцииМинимальный риск кровотечения за счет коагуляции подлежащих сосудовОтсутствие рубца после заживления раны, что позволяет применять данный метод нерожавшим и планирующим повторную беременность женщинамБезболезненность процедуры во время и после операции, поскольку, вследствие коагуляции нервных окончаний в ране достигается обезболивающий эффектУскоренное заживление (радиохирургический метод лечения заболеваний шейки матки вдвое сокращает сроки эпителизации)Стерилизующий эффект излучаемых радиоволн снижает риск развития инфекционных осложнений и позволяет использовать радиоволновую хирургию при лечении стойкого эндоцервицитаОсобо следует отметить, что удаленная ткань практически не повреждается, что повышает точность последующего гистологического исследования операционного и биопсийного материала

Применение радиоволновой хирургии в нашей клинике: удаление патологических процессов шейки матки (эрозия, дисплазия, лейкоплакия шейки матки) биопсия шейки матки, в том числе цервикальные биопсии удаление кондилом вульвы, влагалища и перианальной области удаление папиллом половых органов, в том числе множественные и осложненные формы гемангиомы слизистой оболочки удаление полипов шейки матки, стенок влагалища, вульвы рассечение синехий вульвы коагуляция кровоточащих сосудов рассечение бартолиниевых кист, пиогенных гранулем, старческих липомЕдинственное противопоказание к проведению радиоволнового лечения эрозии шейки матки является наличие у пациентки кардиостимулятора.

Таким образом, радиоволновая хирургия — передовой метод лечения патологии шейки матки, особенно у нерожавших женщин, оптимальный метод удаления кондилом и других доброкачественных новообразований половых органов. Радионож найлучшим образом подходит для взятия биопсии шейки матки. Методика радиокоагуляции исключает ожоги тканей, отсутствуют боль, кровотечение, отек, воспаление, которые так часто появляются после применения электрокоагулятора при подобных хирургических вмешательствах, что обуславливает быстрое заживление и комфортное протекание послеоперационного периода.

Нефроптоз

Нефроптоз — патологическое состояние, при котором почка имеет большую, чем в норме, подвижность. В норме почка может двигаться по вертикали на 1-2 см. При нефроптозе почка из поясничной области может смещаться в живот и таз, при этом она может как возвращаться на свое обычное место, так и не возвращаться туда.

От чего может развиться нефроптоз?

Резкое похудание за короткий промежуток времени (например, после инфекционного заболевания).

Травма поясничной области или области живота. При этом могут быть повреждены связки, удерживающие почку в пояснице, может образоваться околопочечная гематома, которая как бы выталкивает почку с ее обычного места.

У женщин нефроптоз может развиться после беременности и родов. Это связано с конституциональными изменениями и ослаблением брюшной стенки в это время. Развитие нефроптоза более вероятно у тех женщин, у которых живот во время беременности был больше.

У женщин нефроптоз бывает чаще, чем у мужчин. После беременности или резкого похудания нефроптоз чаще развивается с правой стороны, чем с левой.


Чем опасно смещение почки из ее нормального ложа?

К каждой почке подходят почечная артерия и вена, а от почки отходит мочеточник (см. статью «Анатомия мочеполового аппарата»). Почечные сосуды достаточно короткие и широкие. При смещении почки из ее ложа этим сосудам приходится вытягиваться и сужаться. В результате ухудшается кровоснабжение почечной ткани. Кроме того, отклонение почки от ее нормального положения может привести к перегибу мочеточника, что вызовет задержку мочи в почке. Таким образом, создаются все условия для развития острого пиелонефрита (воспаления почечной ткани).


Как проявляется и развивается заболевание?

В начале заболевания почка в вертикальном положении больного смещается со своего нормального ложа вниз на 4-6 см, а в горизонтальном положении самостоятельно возвращается в поясничную область. В это время появляются только ноющие, тянущие боли в пояснице с одной стороны в положении стоя. В положении больного лежа боли исчезают
В дальнейшем почка смещается все больше и больше. Если больной худощавого телосложения, то в положении стоя он может прощупать почку в животе где-то на уровне пупка. Иногда почка уже не возвращается на свое ложе самостоятельно в лежачем положении больного, и тот вынужден возвращать ее туда рукой. Боли в поясничной области становятся сильнее, они могут распространяться на весь живот. Боли усиливаются при физической нагрузке и исчезают в положении лежа после того, как больной возвращает почку на место (или она возвращается туда самостоятельно).
Далее происходит все большее смещение почки, она может доходить до малого таза. Как правило, в этом периоде почка перестает возвращаться на свое нормальное ложе. Больные отмечают постоянные боли в животе, иррадиирующие (отдающие) в поясницу. Боли не проходят в положении лежа, усиливаются при физическом напряжении. В моче после физических нагрузок может появляться кровь. Редко бывает, чтобы на этой стадии не развилось одно (а то и не одно) из осложнений нефроптоза — пиелонефрит, гидронефроз, нефрогенная артериальная гипертензия.


Что делает уролог, когда к нему обращается больной нефроптозом?

Диагноз нефроптоза обычно не представляет особых трудностей. Для подтверждения диагноза выполняются анализы крови, мочи, УЗИ (ультразвуковое исследование) органов брюшной полости, некоторые специальные рентгеновские исследования (внутривенная урография).


Как лечится нефроптоз?

На ранних стадиях заболевания, если еще не развились осложнения, нефроптоз можно вылечить консервативными методами. К таким методам относятся применение специального бандажа (этот бандаж одевается на живот утром на глубоком выдохе, и снимается вечером), выполнение физических упражнений, призванных укрепить мышцы брюшного пресса. Если нефроптоз развился в результате похудания больного, то необходимо достаточное питание для того, чтобы набрать потерянный вес.
На поздних стадиях нефроптоза, когда почка уже находится в малом тазу и не возвращается в поясничную область самостоятельно, необходима операция, которая называется нефропексия. На этой операции уролог возвращает почку в ее обычное ложе в поясничной области и укрепляет ее там. В послеоперационном периоде необходимо соблюдение постельного режима в течение 2 недель, чтобы почка надежно закрепилась в своем ложе.


Как избежать нефроптоза?

Женщинам после беременности надо немного уделить внимание своему здоровью, время от времени выполнять легкие физические упражнения, особо обращая внимание на развитие мышц брюшного пресса. Если вам случилось резко сбросить лишний (или не лиπˆний) вес или получить удар в живот, внимательно прислушайтесь в своему здоровью, и если у вас появятся тянущие боли в пояснице, когда вы стоите, которые исчезают, когда вы ложитесь, обратитесь к вашему урологу. Это избавит вас в дальнейшем от очень больших проблем.

Опухоли яичка

 Какие опухоли яичка бывают? 

Яичко состоит из множества оболочек, которые образованы различными тканями. Из каждой представленной ткани могут возникать опухоли, этим и объясняется многообразие злокачественных опухолей яичка. Существует классификация опухолей яичка, которая включает три раздела – герминогенные опухоли, опухоли гонадной стромы и другие опухоли. Наиболее часто встречаются герминогенные опухоли (семинома, эмбриональная карцинома, хориокарцинома, опухоль желточного мешка, тератома, смешанные опухоли), которые образуются из протоков, по которым сперматозоиды поступают от клеток, в которых образуются, в семявыносящие протоки, которые несут сперму в мочеиспускательный канал. Среди герминогенных опухолей наиболее часто встречается семинома. Именно эта опухоль чаще всего встречается и именно ей будет уделено далее основное внимание. 
Как часто возникает рак яичка и что предрасполагает к ее развитию?

Рак яичка чаще всего возникает у мужчин в возрасте 15-40 лет. Существует три пика частоты возникновения рака яичка: до 10 лет, в 20-40 лет и после 60 лет. Рак яичка составляет примерно 2% всех новообразований у мужчин Это одна из самых «молодых» опухолей.

      1. Kрипторхизм — состояние, когда в ходе внутриутробного развития или первых месяцев жизни яичко не опускается в мошонку, оставаясь в брюшной полости или в паховом канале.

 

      2. При крипторхизме рак встречается в 10 раз чаще у больных с не опустившимися яичками. Наивысший риск развития рака у больных с интрабдоминально (внутри брюшной полости) расположенными яичками.

 

      3. в 20% случаев в пациентов с односторонним крипторхизмом развивается рак в опущенном яичке.

 

    4. Если оба яичка располагаются внутрибрюшной полости, то риск развития рака составляет 30%.

Яичко или яички остаются в брюшной полости, где температура выше, чем в мошонке на 2-3 градуса. Длительное воздействие повышенной температурой может приводить к возникновению мутаций, которые в свою очередь могут приводить к возникновению рака. Как сообщается в различных научных исследованиях, крипторхизм увеличивает шансы развития рака яичка в 3-14 раз. Наследственность играет определенную роль, однако гены, определяющие развитие рака яичка до сих пор не определены. Некоторое время назад существовало мнение о том, что рак яичка может быть спровоцирован травмой. Однако большинство специалистов считает, что травма является поводом для обращения пациента к врачу и диагностику уже имеющейся опухоли.


Симптомы рака яичка

Первый симптом, который чаще всего заставляет обратиться мужчину к врачу, является наличие новообразования в мошонке. Новообразование это выявляется, как правило, случайно. К сожалению, регулярное самообследование мошонки не пропагандируется в России, как метод раннего выявления рака. Вообще, о раке яичка мало говорят и мало пишут в СМИ. Узел или небольшой отек, обнаруживаемый мужчиной, как правило, безболезненный. У трети больных отмечается боль.
Примерно в 10 процентах случаев первые проявления связаны с появлением отдаленных метастазов. Так, при опухолях яичка метастазы могут появляться в забрюшинных лимфоузлах, сдавливать мочеточники и нарушать отток мочи, что в свою очередь может вызывать обострение пиелонефрита или вести к гидронефрозу. Метастазы могут появляться в лимфоузлах шеи, где они сдавливают верхние дыхательные пути, что в свою очередь ведет к появлению одышки, кашля. Опухоли яичка метастазируют в головной мозг, вызывая изменения психики, нарушения неврологического характера (парезы, параличи). Метастазируют опухоли яичка в легкие, нарушая дыхательную функцию. При метастазах опухолей яичка в кости возникает болевой синдром и переломы.


Диагностика

Диагностика опухолей яичка основывается на клинических данных – осмотр пациента, осмотр и ощупывание мошонки, а также осмотр и ощупывание возможных зон метастазирования опухоли. Проводят ультразвуковое исследование органов брюшной полости, при котором исключают или подтверждают наличие метастазов во внутренних органах, а также лимфатических узлах забрюшинного пространства. Проводится ультразвуковое исследование и самого яичка, что позволяет нередко определить связь опухоли с другими образованиями мошонки. Производят рентгенографию легких для исключения или подтверждения наличия метастазов в легкие.
В диагностике опухолей яичка используются и анализ крови на специфические опухолевые маркеры – белковые вещества, которые появляются при развитии опухоли. Так, используется анализ крови на альфа-фетопротеин (АФП), бета-субъединицу хорионического гонадотропина, лактатдегидрогеназу. Повышенные уровни этих веществ в крови говорят о вероятном наличии рака яичка. Эти же анализы используются после излечения для контроля над опухолью, а также своевременного выявления рецидива.


Лечение

Лечение опухолей яичка зависит, прежде всего, от стадии. Так при семиномах первой стадии (без распространения на лимфатические узлы) производится удаление яичка и облучение забрюшинных и подвздошных лимфатических узлов. Такое лечение позволяет добиться 5-ти летней выживаемости на уровне 95 процентов (95 процентов пациентов, получавших лечение, живут более 5 лет). При второй стадии (с поражением лимфатических узлов, но при метастазах в лимфоузлы размерами не более 5 см) также проводится удаление пораженного яичка и облучение забрюшинных и подвздошных лимфатических узлов. 5-ти летняя выживаемость в таком случае составляет 90 процентов.
3 стадия заболевания требуется не только хирургического и лучевого лечения, но и применения химиотерапии, в состав которой обязательно входит цисплатин. У 90 процентов больных удается достичь 5-летней выживаемости. При четвертой стадии рака яичка также требуется комбинированное лечение, которое может принести успех.
При несеминомных опухолях яичка лечение также включает операцию – орхэктомию (удаление яичка). При поражении лимфатических узлов требуется проведение химиотерапии, а также оперативное вмешательство, предусматривающее удаление забрюшинных лимфатических узлов.


Самообследование

Опухоли яичка могут быть доброкачественными и злокачественными. Поставить диагноз рак яичка имеет право только врач-онколог. Регулярное (ежемесячное) самообследование и немедленное обращение к врачу в случае обнаружения одного из указанных признаков позволяет предупредить развитие злокачественной опухоли, а в случае ее своевременного обнаружения добиться полного излечения.

    • Встаньте перед зеркалом. Осмотрите мошонку. Если на коже мошонки появились участки покраснения и увеличения размеров содержимого яичка.
    • Возьмите мошонку в руки. Четырьмя пальцами руки поддерживайте яичко, а большими пальцем аккуратно и медленно прощупайте яичко.
    • Затем попытайтесь прощупать придаток яичка — тонкую трубочку, эластического характера.

К врачу необходимо обратиться в случае:

    • Если Вы обнаружили увеличение одного из яичек
    • Исследование болезненно
    • Если Вы прощупываете бугорок, который не прощупывали до этого
    • Если у Вас появилось ощущение «тяжести» в мошонке
    • При появлении постоянных болей внизу живота, в паховой области При появлении крови в моче.
    • При увеличении грудных желез