Дисплазия шейки матки

Дисплазия шейки матки — это предраковый процесс в эпителии шейки матки. Эпителий шейки матки имеет разное строение в зависимости от его расположения. Внутренняя часть шейки матки — эндоцервикс, выстлана однорядным цилиндрическим эпителием, который содержит железы. Таким же эпителием выстлана изнутри полость матки. Внешняя (влагалищная) часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием. Таким же эпителием выстлана и поверхность влагалища и вульвы. Многослойный плоский эпителий (МПЭ) имеет несколько слоев:

 

1. Базальный или ростковый. Представляет собой один ряд низкодифференцированных клеток. От соединительной ткани стенки шейки матки эти клетки отделены базальной мембраной, на которой и располагаются. От клеток этого слоя зависит деление клеток, рост клеток. 2. Парабазальный слой. Клетки здесь расположены в несколько рядов, они активно делятся.3. Шиповатый слой или слой промежуточных клеток. Клетки этого слоя становятся дифференцированными, имеют хорошо выраженную цитоплазму с множественным включениями. Именно этот слой выполняет основную защитную, питательную функцию в жизни МПЭ.4. Поверхностный слой. Клетки этого слоя постоянно подвергаются процессу десквамации (слущивания). В них может наблюдаться тенденция к ороговению.

 

Дисплазия шейки матки — это процесс, который поражает базальный, парабазальный слои эпителия, и заключается в нарушении процессов деления ядер, дифференцировки клеток, с нарушением слоистости (сохранении правильности расположения слоев эпителия), рядности и полярности.. Направленность патологического процесса сохраняется в сторону базального слоя и базальной мембраны — последнего рубежа, который отграничивает процесс и не дает ему распространяться глубже базальной мембраны, за которой находятся сосуды. Проникновение патологического процесса глубже базальной мембраны — это рак.

Дисплазия или дискариоз характеризуется изменением строения клеток эпителия шейки матки. Эти изменения затрагивают ядро клетки. Ядро увеличивается в размерах, имеет не совсем ровный контур, в некоторых клетках находится 2-3 ядра одновременно. Чем тяжелее выражены изменения ядра — тем тяжелее степень дисплазии.

 

Причины дисплазии шейки матки.

 

Причины возникновения дисплазии шейки матки различны. Процесс деления и дифференцировки клеток детерминирован генетически и находится под контролем многих систем, одна из наиболее важных из которых — иммунная система. Одной из наиболее частых причин возникновения дисплазии является поражение эпителия вирусом папилломы человека.

Вирус поражает клетки базального и парабазального слоя, вызывая их пролиферацию. В дальнейшем, клетки, пораженные вирусом продолжают расти, перемещаться в верхние слои, где уже происходит размножение вируса и проявление его патогенных свойств. Результатом вирусной атаки клеток и является дискариоз (дисплазия).

Прогноз развития заболевания вследствие поражения вирусом папилломы напрямую зависит от типа вирусов. Кратко выделяют 3 подгруппы:

· Не онкогенные папилломавирусы (HPV 1,2,,5)

· Онкогенные папилломавирусы низкого онкогенного риска (в основном HPV 3, 6, 11, 13, 32, 34, 40, 41, 42, 43, 44, 51, 61, 72, 73)

· Онкогенные папилломовирусы среднего онкогенного риска (30, 35, 45, 52, 53, 56, 58)

· Онкогенные папилломавирусы высокого онкогенного риска (HPV 16, 18, 31, 33, 39, 50, 59, 64, 68, 70)

Длительная персистенция вируса с течением времени приводит к развитию дисплазий, папиллом, кондилом, а впоследствии и рака шейки матки, вульвы.

 

Факторы, способствующие развитию дисплазии шейки матки:

1. Наличие конкурентных урогенитальных инфекций — хламидиоз, гонорея, трихомониаз, генитальный герпес.

2. Длительное применение комбинированных оральных контрацептивов

3. Недостаточное потребление витаминов А и С, а также дефицит фолиевой кислоты

4. Курение, злоупотребление алкоголем

5. Раннее начало половой жизни, особенно сочетаемое с большим количеством половых партнеров

6. Травмы шейки матки в результате абортов, родов, диагностических процедур. Длительное персистирование обширных эктопий шейки матки, в результате чего с поверхности эктопии постоянно выделяется слизь, которую продуцируют железы цилиндрического эпителия. Слизь имеет щелочную среду, в отличие от кислой среды во влагалище. Постоянное «защелачивание» приводит к хроническим дисбиозам во влагалище и, как следствие, снижению иммунной резистентности.

7. Наличие гормональных дисфункций любой этиологии

 

Диагностика дисплазии шейки матки

1. Пап-тест или цитоморфологическое исследование эпителия шейки матки. Позволяет установить дисплазию с 70-90% точностью.

2. Кольпоскопия.

3. Биопсия. Материал, полученный при биопсии, подвергают гистологическому исследованию. Это исследование выносит окончательный диагноз относительно отсутствия или наличия и степени тяжести дисплазии шейки матки.

Диагностика патологии шейки матки, в частности — дисплазий, основана на 3-х вышеуказанных методах. Для установки диагноза может быть достаточно 2-х. В некоторых случаях нужно проводить дополнительно гистологическую диагностику. Применение лишь одного из методов недопустимо.

В последнее время происходит тендеция «самообследования» пациентками. Они самостоятельно идут в частную лабораторию, сдают цитологический мазок, получают результат «норма» и спокойно живут дальше. В то время как результаты цитологии могут быть ложно-отрицательными, а проблема останется не диагностированной.

Только осмотр врача совместно со взятой цитологией может служить основанием для диагноза.

 

Дополнительная диагностика при выявлении дисплазии шейки матки:

1. Исследование на вирусы папилломы — средней и высокой степени онкогенности

2. Исследование на цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барра — в случае выявления ВПЧ

3. Исследования на урогенитальные инфекции — хламидии, гонококки, уреаплазмы, микоплазмы, трихомонады, вирус герпеса тип 2. В некоторых случаях спектр исследования расширяется (ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С)

4. Исследование гормонального статуса — в некоторых случаях

 

 

Степени тяжести дисплазии шейки матки.

 

Степень тяжести дисплазии определяется величиной площади поражения. Патологический процесс, который развивается в базальном и парабазальном слое МПЭ, стремится к развитию вглубь, ближе к базальной мембране. Чем ближе процесс к мембране — тем тяжелее дисплазия.

Различают 3 степени тяжести:

1. Легкая степень — поражена 1/3 клеток парабазального слоя. В международной литературе это называют CIN I — Cervical intraepithelial neoplasia

2. Средняя степень — поражена 2/3 клеток парабазального слоя — CIN II

3. Тяжелая степень — поражен весь пласт парабазального слоя вместе с базальным слоем. Тяжелая степень дисплазии граничит с преклиническим раком шейки матки.CIN III

 

Лечение дисплазии шейки матки:

 

1. Выжидательная тактика — наблюдение за дисплазией; этот метод применим только для дисплазии легкой степени тяжести, учитывая, что в 50% случаев она может исчезнуть без всякого лечения. Также отложить лечение при дисплазии можно при возрасте пациентки до 18-20 лет, при небольших (точечных) площадях поражения, в случае, если диспластический процесс НЕ затрагивает цервикальный канал, а ограничивается только многослойным плоским эпителием. В понятие «наблюдение» входит:

— исключение сопутствующих инфекционных факторах — при наличии вирусной инфекции выжидательная тактика не только не эффективна, а и губительна. Ибо даже при элиминации вируса папилломы из организма, поражения клеток обычно не изменяются. Процесс переходит в более тяжелую стадию. Предвидеть, сколько времени займет процесс — невозможно.

— обследование у гинеколога с применением кольпоскопии (обязательно!!) и сдачей цитологического соскоба 1 раз в 6 месяцев. При появлении признаков прогрессирования процесса обязательное хирургическое лечение.

 

2. Хирургическое лечение — принцип его заключается в удалении пораженных тканей в пределах здоровых тканей. Выбор метода хирургического вмешательства зависит от степени дисплазии, от обширности зоны поражения, от глубины проникновения процесса, от возраста женщины и сопутствующих заболеваний. Перед проведением хирургического лечения обязательно проводится предварительная санация для ликвидации воспалительного процесса (если он имеет место). Для хирургического лечения используются:

— метод лазерной вапоризации

— метод аргоноплазменной аблации

— радиоволновой метод лечения

Радиоволновой метод лечения имеет определенные преимущества по сравнению с другими — он безболезнен, не занимает много времени, имеет среднюю стоимость и в отличие от лазерной вапоризации и аргоноплазменной аблации дает возможность полностью удалить пораженную ткань, НЕ разрушая ее, что позволит в дальнейшем отправить ее на гистологическое исследование. Это очень важная часть заключительной и окончательной диагностики патологии шейки матки, ибо на фоне установленной дисплазии может скрываться начавшийся преклинический рак.